叶欣手术部位感染与预防性抗菌药物应用

手术部位感染与预防性抗菌药物应用,北京协和医院 基本外科 叶欣,2014-08-02,几个问题,几个问题,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染(surgical site infection, SSI)围手术期预防性应用抗菌药物的目的在于减少SSI，并非预防手术期间所有感染,手术部位感染（surgical site infection，SSI）,围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等比“伤口感染”要宽，因为SSI包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等SSI 约占全部医院感染的15%占外科患者医院感染的35% 40%,SSI的分类,切口浅部感染,切口深部感染,器官/腔隙感染,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：切口浅层有脓性分泌物切口浅层分泌物培养出细菌具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）由外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SSI,切口深部感染,术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：从切口深部流出脓液切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染,器官/腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物器官腔隙的液体或组织培养有致病菌经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸， 心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染,SSI发生率,1986-1996年，美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62%1997-2001年，英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析我国目前尚无准确的调查报告,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI分类比例,不同种类手术的SSI分类比例,SSI发生率,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染,Infect Control and Hosp Epidemiol，1990，20(4):247-280,SSI延长住院时间、增加住院费用,影响SSI发生的患者及手术相关因素,几个问题,SSI危险指数,NNIS（National Nosocomial Infections Surveillance，医院感染监测系统）手术风险分级标准，将手术分为4级，即NNIS 0级、NNIS 1级、NNIS 2级、NNIS 3级手术切口清洁程度麻醉分级手术持续时间,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类,手术切口分类,手术切口与SSI的关系,SSI 的发生与手术野所受污染的程度有关不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,预防性应用抗菌药物的适应症,抗生素对SSI 的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I 类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II 类即清洁-污染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染的多数III 类切口及IV类切口手术（如陈旧开放创伤、消化道穿孔等），以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。,预防性应用抗菌药物的适应症,II类（清洁-污染）切口及部分III类（污染） 切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术清洁大手术，手术时间长，创伤较大， 或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等患者有感染高危因素如高龄（ 70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等,苏格兰校际指南网络(SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network),SIGN 104 Antibiotic prophylaxis in surgery,苏格兰校际指南网络(SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network),SIGN 104 Antibiotic prophylaxis in surgery,几个问题,预防性抗菌药物的选择,选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素是最符合上述条件的,预防性抗菌药物的选择,心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术， 主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。,预防性抗菌药物的选择,患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA 所致的SSI 流行时。喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟; +甲硝唑 肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松 （食管、肺） 革兰阴性杆菌心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛，手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛， B族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟； 涉及阴道时+甲硝唑剖宫产 葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带 后用药）,几个问题,SSI的发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。感染：细菌大量繁殖引起炎症,SSI的发生过程,预防性抗菌药物的用药时机,应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位过早给药无益，属无的放矢给药的时机极为关键，应在切开皮肤（黏膜） 前30min（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（ MIC 90）不应在病房给药而应在手术室给药,预防性抗菌药物的用药时机,2847例选择性清洁或清洁污染切口,过早或过晚给予预防性抗菌药物均会降低其抗菌效能，增加SSI风险,Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286,预防性抗菌药物的用药方法,应静脉给药，30 min内滴完，不宜放在大瓶液体内缓慢滴入，否则达不到有效浓度肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程常用的头孢菌素血清半衰期为1 2 h，因此，如手术延长到3 h以上，或失血量超过1500 ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7 8 h 的头孢曲松，则无须追加剂量,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,几个问题,用药时机与用药疗程,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872h,数小时,从数小时到十数小时,预防性抗菌药物的应用时长,一般应短程使用，择期手术结束后不必再用若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染（如开放性创伤）时，可再用一次或数次到24 h，特殊情况可以延长到48 h连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI 发生率器官移植病人，术后需用药数天(35d)手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除,过多预防性用药并无益处,248例开放性骨折随机双盲研究表明，用药5天并不比单次用药好,P0.05,Dellinger. Arch Surg,1988,123:339,过多预防性用药并无益处,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）,手术前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需用药数天,过多预防性用药甚至有害,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英等，中国临床药