外科：抗菌药物管理

抗菌药物临床应用管理 成都市第二人民医院 叶永琴,卫生部关于抗菌药物临床应用的相关规定 抗菌药物临床应用专项整治活动及管理办法 合理用药指标,主要内容：,卫生部关于抗菌药物临床应用管理系列法规,1、抗菌药物临床应用指导原则 卫生部（2004年）2、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009年，卫生部38号文3、围手术期抗菌药物预防应用指南 2006年，中华医学会4、三级综合医院医疗质量管理与控制指标 卫生部（2011年）5、2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫生部（2011年） 6、 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部（2011年）7、2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫生部（2012年）8、2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫生部（2013年）,抗菌药物临床应用管理原则2004,我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件 关键点：抗菌药物的适应症 治疗用药（感染已发生）：为了治疗细菌感染而使用抗菌药物 预防用药（感染未发生）：为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 指证：症状、体征、血常规、尿常规、培养 缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者, 均无指征应用抗菌药物 非手术科室无适应证预防用药 如：昏迷、休克、中毒、冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变） 手术科室无适应证预防用药 如 ：无高危因素的类切口手术二、尽早查明病原菌，根据药敏结果选用抗菌药物 住院病人：用药前，先培养。 危重患者：先经验治疗。,抗菌药物临床应用管理原则2004,剂量：重症感染（败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如CFS）：高限。单纯性下尿路感染：低限。给药次数：内酰胺类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可qd(重症感染者例外)。,抗菌药物临床应用管理原则2004,联合用药单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药：1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一药物不能控制：需氧菌+厌氧菌，2种或2种菌。3. 单一药物不能控制的重症感染：心内膜炎，败血症4. 病原菌易产生耐药性：结核病、深部真菌病。5. 联用：毒性 两性霉素B+氟胞嘧啶。协同或相加：青霉素类+氨基糖苷类 头孢菌素+氨基糖苷类联用：通常2联，3联仅适用于个别情况，如结核病。,抗菌药物临床应用管理原则2004,清洁手术手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会多；（2）重要脏器手术：头颅、心脏、眼；（3）异物植入：人工心瓣膜、心脏起博器、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,抗菌药物临床应用管理原则2004,选药：手术切口感染，金葡菌。结肠、直肠手术：抗G-杆菌、抗厌氧菌药。术前0.52h，切口暴露时局部浓度高。清洁手术1500ml：术中给予第2剂。总预防用药时间：24h，个别情况可延长至48h。,抗菌药物临床应用管理原则2004,清洁-污染手术预防疗程：24h，必要时延长至48h。污染手术用药疗程可依据患者情况，酌量延长。,抗菌药物临床应用管理原则2004,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （2009年38号文）,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医生要严格掌握氟喹诺酮类应用指征。 经验性治疗可用于： 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染 其他感染：药敏试验结果 严格控制作为外科围手术期预防用药。,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （2009年38号文）,围手术期预防用药,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （2009年38号文件）,围手术期预防用药,我院的头孢类品种,专项整治活动及管理办法,卫生部2011年启动专项整治活动，为期3年抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令2012年第84号） 史上最严的“限抗令” 限品种、限用量、限级别,抗菌药物临床应用管理办法,与医疗卫生体制改革相配合 基于国家对抗菌药物管理要求整合了既往颁布的有关管理规章制度特点全面、系统性好具体、可操作性强严格、能满足临床需求共六章、53条,抗菌药物临床应用专项整治活动,启动,方案,督查,管理办法,前期： 卫生部 38号文件 启动会,2011年2012年2013年逐步调整,2011年2012年共三轮,卫生部令实施：2012/8/1,专项整治活动及管理办法的重点内容,健全组织，明确管理责任制开展临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用支撑体系建立健全分级管理制度加强购用管理（三级医院50）合理用药和耐药监测评估动态监测，准确上报数据加强培训，严格医师药师资质管理使用指标控制在合理范围落实抗菌药物处方点评制度,确定使用目录,设定应用指标,指导合理使用,监测应用状况,反馈监测结果,采取改进措施,医疗机构抗菌药物管理措施,抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用专项整治活动方案,限定使用权限,抗菌药物处方点评的必要性与强制性,20,院长是抗菌药临床应用第一责任人医务部是抗菌药物临床应用管理的牵头部门科主任是科室抗菌药物管理责任人药剂科、临床药学科、院感科、检验科微生物室、护理部协助监督管理工作。合理使用情况作为医师个人综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系,重点内容1健全组织，明确管理责任制,明确抗菌药应用管理责任制：,重点内容1健全组织，明确管理责任制,组织机构： 抗菌药物临床应用领导小组 抗菌药物临床应用管理工作小组,相关责任： 院长与卫生局签订抗菌药物合理应用责任状 临床科主任与院长签订抗菌药物合理应用责任状,重点内容1医院成立抗菌药物临床应用 领导小组,重点内容1成立抗菌药物临床应用管理 工作小组,重点内容2 基本情况调查,品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度，I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。,院、科两级,重点内容3 技术支撑体系,设置感染性疾病科设置临床微生物室感染专业医师、微生物检验专业技术人员、临床药师,重点内容4 分级管理,明确分级管理目录明确处方权限特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用,非限制使用：安全、有效 、耐药性小、价廉 限制使用： 与非限比较，局限性 特殊使用： 明显不良反应 ，不宜随意使用， 需倍加保护，价贵。,分级管理,抗菌药物实行分级管理 非限制级 所有职称医师 限制级 中级以上 特殊使用 会诊+高级,分级管理,紧急情况下未经会诊同意或需越级使用：限1天用量。 对越级用药的，应在处方及病历中有上级医师或科主任签名,医院抗菌药物分级管理目录,一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用级抗菌药物治疗。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。,分级管理,不同级别的抗菌药物临床应用,办法-抗菌药物分级管理办法,特殊使用级抗菌药物使用管理流程： 成都市第二人民医院特殊使用类抗菌药物使用申请表 抗菌药物管理专家组会诊成员会诊： 感染性疾病科、呼吸科等高级职称 抗感染专业临床药师（呼吸科1、2病区、医务部、临床药学的主任和部份医师） 高级职称医师开具处方或医嘱。,分级管理,特殊使用级抗菌药物使用管理,成都市第二人民医院特殊使用类抗菌药物使用申请表,注：此表一式二份，一份随病历一起保存，一份医务科备案,医院特殊使用级抗菌药物品规,重点内容5 遴选、定期评估及购用管理,严控数量，结构合理，目录备案超出规定品种或品规数量，需向省厅申请核准临时采购：因特殊需要，超过备案品规的，报卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请。 三级医院抗菌药物品种不得超过50种 三代、四代头孢 、碳青霉烯类、 氟喹诺酮类、头霉类、深部抗真菌类,重点内容6 相关指标控制,门诊抗菌药物处方比例 20% 住院患者抗菌药物使用率 60%抗菌药物使用强度 40 DDD 抗菌药物费用占药费总额的百分率 25%特殊使用级抗菌药物使用比例 7%住院患者治疗用抗菌药病原菌送检率 30% 限制使用级送检率 50% 特殊使用级送检率 80%,重点内容6 相关指标控制,类切口手术预防使用率 30% 介入诊断预防使用抗菌药物比例： 0介入治疗预防使用抗菌药物比例： 30% 清洁手术预防使用抗菌药物时间（疗程） 24h住院患者外科手术预防用抗菌药物的时机： 术前0.5-2h 品种选择合理 100%原则上不联合用药 0,抗菌药物专项整治活动-类切口手术（清洁手术）预防使用抗菌药物检查,外科围手术期抗菌药物使用情况权重最大 类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分） 介入诊断预防使用抗菌药物比例（10分）类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分） 类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分） 类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）,围手术期预防用抗菌药物的目的:为了减少手术部位感染(SSI)手术部位感染(SSI)诊断: 切口浅部感染 切口深部感染 器官与腔隙感染 (其比“手术后感染”的概念涉及面相对窄且具体,它不包括那些与手术没有直接关系的感染),围手术期预防用抗菌药物的目的,下述12种类切口手术原则上不预防用药1、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）2、甲状腺疾病手术3、乳腺疾病手术 4、关节镜检查手术5、颈动脉内膜剥脱手术 9、淋巴管瘤切除术6、颅骨肿物切除手术 10、赘生指切除术7、白内障手术 11、肌性斜颈治疗手术 8、鞘膜积液切除术 12、睾丸固定术,预防使用率,经血管途径介入诊断手术 不预防使用抗菌药物所有血管的造影（冠脉造影等）部份活检（肺活检、胸膜活检）导管检查经血管途径介入治疗手术 预防使用率不能超过30% 植入（包含植入、人工晶体植入）射频消融血管栓塞药物灌注下腔静脉滤器植入术肝穿刺球囊扩张、溶栓等,1-6月外科I类切口抗菌药物预防使用情况,2018/1/25,全院I类切口使用率 20.7%（剔除冠脉造影等I类切口使用率为25.1%）,8月外科I类切口抗菌药物预防使用情况,2018/1/25,全院I类切口使用率 20%（剔除冠脉造影等I类切口使用率为26.9%）,有高危因素的类切口手术应选择头孢一代。 类切口手术可选择头孢一代或头孢二代，也可选择头孢三代的头孢曲松 我院注射用头孢一代： 头孢唑啉、头孢硫咪、头孢替唑 注射用头孢二代： 头孢呋辛术前、术后任何一次预防用药品种选择不合理，即评定为不合理,品种选择合理性,例： 人工植入物的骨科手术,如 闭合性骨折开放复位+内固定术用药目的： 预防切口感染、手术部位感染和术后可能发生的全身性感染。针对病原菌： 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌选择药物： 第一代或第二代头孢菌素,例： 肝胆手术,如 腹腔镜胆囊切除术（预防用药纳入普外科类切口手术管理） 用药目的： 预防切口感染、手术部位感染和术后可能发生的全身性感染。针对病原菌： 葡萄球菌、肠道杆菌、厌氧菌选择药物： 第一代或第二代头孢菌素，或头孢三代中的头孢曲松。 目前选择使用美洛西林舒巴坦是不恰当的 加酶制剂复合制剂（力可多、百定、源必肖等）、广谱青霉素对葡萄球菌几无抗菌活性或作用弱,什么时候开始用药？ 术前：30min-2h。 不在病房给药，应在手术室给药。 术前0.5-2.0小时内给药时机判断： 切皮时间：以麻醉记录为准，准确到分 术前给药时间：根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，准确到分病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算,首次用药时机,在病历中查找术前预防用药及用药时机,在病历中查找术前预防用药及用药时机,切皮时间图标,切皮时间,剖宫产在夹住脐带后给药(属术前用药合理) 如剖宫产手术时间:10:0010:50 用药开始时间:10:10 - 合理 如剖宫产手术时间:10:0010:50 用药开始时间:11:00-不合理,抗菌药物要用多长时间？ 类(清洁)切口标准：不超过24小时（医院目前平均使用2.8天） 术前1剂，术后一天 预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，按24h、24-48h、48-72h、72h 记录。疗程合理率统计时间标准：以24小时内停药为合理，统计合理率 术后有感染指针（血象、体温、C反应蛋白、伤口渗血渗液情况）可依据患者情况酌量延长。,预防用药疗程,在病历中查找术后用药时间,手术时间：25/6 10 am术后用药时间：2.5天,用法用量？ 通常使用该药物的常规剂量，避免使用高剂量，更不应超剂量，且间隔时间要恰当。 如： 头孢硫咪 2g q12h 1-2g q12h（常规剂量） 又如： 头孢美唑 2g或3g q12h 1.5g q12h（常规剂量） 头孢西丁 2g或3g 甚至4g q12h 术前2g 术后1g q6h（外科预防） 时间依赖性抗菌药物如果给药方法不当，可使药物浓度维持于亚致死量，非但不能将细菌杀死，反而导致耐药变异菌生长。,用法用量,类(清洁)切口标准：不需联合用药 不涉及腔道，不应联合使用抗厌氧菌的奥硝唑等 医院常见情况：哌拉西林舒巴坦+奥硝唑 等等,联合用药,重点内容7 定期监测与评估,利用信息化手段分析评估用药适宜性分析用药趋势干预：用量异常增长、半年以上排名居前且频繁不合理使用、违规销售、频发严重不良事件,重点内容8 标本检测和耐药监测,保障检测结果的准确性 提高微生物标本质量 提高血液及其他无菌部位标本送检比例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率 住院患者送检率 30% 限制使用级送检率50% 特殊使用级送检率80%,重点内容8 标本检测和耐药监测,耐药监测发布耐药信息建立耐药预警机制报送相关数据信息,细菌耐药预警机制,针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施,1、主要目标菌 耐药率30%的抗菌药， 及时预警本机构医务人员。 2. 主要目标菌 耐药率40%的抗菌药， 应慎重经验用药。 3. 主要目标菌 耐药率50%的抗菌药， 应参照药敏结果选药。 4. 主要目标菌 耐药率75%的抗菌药， 应暂停该类药的应用， 追踪耐药监测结果，再决定是