谢灿茂-发热伴肺部阴影共识PPT课件

发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识解读,谢灿茂中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科中山大学呼吸病研究所,1,-,共识专家组,专家组成员（排名不分先后）：刘又宁（解放军总医院呼吸科），王睿（解放军总医院药理科），何礼贤（复旦大学附属中山医院呼吸科），谢灿茂，罗益峰（中山大学附属第一医院呼吸科），陈起航（北京医院放射科），贺蓓（北京大学第三医院呼吸科），施毅（南京军区南京总医院呼吸科），陈愉生（福建省立医院呼吸科），赖国祥（南京军区福州总医院呼吸科），黄奕江（海南省人民医院呼吸科），张湘燕，叶贤伟（贵州省人民医院呼吸科），姜淑娟（山东省立医院呼吸科），张天托、吴本权（中山大学附属第三医院呼吸科），莫碧文（桂林医学院呼吸科），王笑歌（中国医科大学附属第四医院呼吸科），曾军（广州市第一人民医院呼吸科）执笔者：通讯作者：谢灿茂，罗益峰，陈起航，施毅刘又宁，谢灿茂,2,-,制定共识的背景和意义,常见的临床表现，病因繁多，有时鉴别不易容易过度诊断(17%26%,47%)，增加抗生素的使用率，同时增加抗生素的选择性压力诊断不足则延误治疗，影响患者的预后平衡诊治过程中患者的获益和风险，减少不适当的诊断性治疗，减少耐药发生和治疗延误提供诊断思路，提高临床诊断效率,WunderinkRG,WatererGW.NEnglJMed,2014,370(6):543-551.BurtonLA,PriceR,BarrKE,etal.AgeAgeing,2015Dec18.pii:afv168.,3,-,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,4,-,区分感染性或非感染性肺部病变,肺部感染(如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等)是发热伴有肺部阴影最常见的原因。肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查血白细胞升高和核左移、CRP和PCT升高等；但有些患者(尤其老年人肺炎)可无典型症状。非感染性疾病如肺水肿、肺癌、ARDS、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。因此，对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-176.,5,-,16岁，女性。头晕、咳嗽，无发热。,6,-,区分感染性和非感染性肺病,区分感染性和非感染性肺病,病史采集和体格检查,降钙素原（PCT）,外周血白细胞（WBC）,C-反应蛋白（CRP）,感染相关指标和标志物,7,-,怀疑为非细菌感染，酌情进行相关特异性检查,病毒学检查,真菌学检查,抗原抗体检查,8,-,感染相关指标和标志物-外周血白细胞,在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和/或幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义。但在白血病等恶性肿瘤时除外。,检测WBC,本共识认为：,病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时WBC可正常、轻度升高或降低,WBC10109多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低,9,-,感染相关指标和标志物-C-反应蛋白,CRP可作为鉴别依据,CRP可作为肺炎的诊断参考,肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考,CRP阙值有差别,不同的研究其诊断肺炎的CRP阈值有差别，有建议CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一,注意鉴别,CRP在一些非感染性病变可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病、腹腔手术后等，应注意鉴别,Chest,2011,139(6):1410-1418.NEnglJMed,2015,372(14):1312-1323.,10,-,感染相关指标和标志物降钙素原,PCT0.1g/L时：没有细菌感染的可能,PCT0.25-0.5g/L时：存在细菌感染的可能,PCT水平0.5g/L时：细菌感染的可能性很大,ClinInfectDis,2011,52(Suppl4):S346-350BMCMed,2011,9:107.Lancet,2004,363(9409):600-607.AmJRespirCritCareMed,2006,174（1）:84-93.AmJRespirCritCareMed,2008,177(5):498-505.,11,-,降钙素原在其他情况下也可升高,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识.中华急诊医学杂志,2012,21(9):944-951.,12,-,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,13,-,一、判断肺部感染是原发、继发及有无累及其他器官,ArchInternMed,1996,156(19):2206-2212.CritCareMed,2015,43(1):13-21.,14,-,二、肺炎严重程度的评价,CURB-65CRB-65,PSI,中华医学会的重症肺炎诊断标准,IDSA/ATS,诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重度的评价目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用本共识推荐用CURB-65,SMART-COP,15,-,评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.,16,-,常用CAP严重程度评分系统及其特点,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.,17,-,C-意识障碍U-尿素氮7mmol/LR-呼吸频率30/minB-血压(收缩压90mmHg或舒张压60mmHg)年龄65周岁,评分=0-1,评分=2,评分=3-5,门诊治疗,住院或在严格随访下的院外治疗,住院治疗,使用CURB-65评分判断CAP患者是否需要住院治疗(IA),但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断(IIB),确诊的CAP患者,低危,中危,高危,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016,39(4):253-279.,18,-,呼吸频率30次/分氧合指数250mmHg多肺叶浸润意识障碍和(或)定向障碍血氮素氮7.14mmol/L收缩压女，平均55岁（10-73岁）高血压、慢性肾炎、甲状腺功能减退、糖尿病、血液病（白血病、MDS）、肺疾病（囊性纤维化、哮喘、胺碘酮诱发间质性肺炎）、肺移植后、间质性肺炎、自身免疫性疾病（SLE），12例无病因。咳嗽、发热、呼吸困难、咳痰影像学：实变影（86%）、GGO（46%）、结节、双下叶和支气管血管束分布、条状和网状影、胸膜下分布病理：淋巴细胞性炎症渗出和纤维母细胞增殖治疗：糖皮质激素，有些病人无反应病死率：17%,EXPERIMENTALANDTHERAPEUTICMEDICINE12:3958-3962,2016,33,-,34,-,激素治疗4个月,BMJCaseRep.2012;2012:,35,-,发热+肺部阴影,女性，54岁反复关节痛、皮疹、乏力15年，再发1年余，发热3天2004年诊断SLE，一直激素和免疫抑制剂治疗入院日期：2017年04月05日WBC9.0-30.9/109细菌、病毒检测（-）ANA31.94U/ml，抗双链DNA抗体7.76IU/ml曲霉抗原2.4外院治疗：莫西沙星、抗结核、卡泊芬净住院治疗：美洛培南、利奈唑胺、泊沙康唑/伏立康唑,36,-,2017-04-052017-04-122017-04-18,胸部CT,美洛培南、利奈唑胺、泊沙康唑/伏立康唑,37,-,胸部增强CT,38,-,胸部增强CT,六胺银（-），warthin-starry染色不满意。结合HE形态及免疫组化结果，病变符合肺急性纤维素性炎伴肺间质纤维组织增生，未见明确真菌感染。,39,-,2017-04-052017-04-122017-04-18（激素）2017-04-24,40,-,其他以气腔/肺实质病变为主的疾病临床特征和影像学表现,41,-,2.其他原因,HP斑片状磨玻璃影；气体陷闭征与肺囊性改变,急性嗜酸性粒细胞性肺炎磨玻璃影(GGO)最常见，以支气管血管束为中心分布，常见小叶间隔增厚，可有双侧少到中等量胸腔积液，约半数患者可见实变影,慢性嗜酸性粒细胞性肺炎非节段性实变影和磨玻璃影，以实变影为主，双侧性更常见，外周分布为主，上肺比下肺常见；病变吸收后可残留胸膜下条状及带状影典型的慢性嗜酸性粒细胞性肺炎“肺水肿反转影”,42,以气腔（或肺实质）病变为主的疾病,-,外源性过敏性肺炎,职业或环境抗原接触史畏寒、发热、全身不适伴胸闷、呼吸困难和咳嗽，6-24小时最明显肺底闻细湿啰音或细小爆裂音，偶有哮鸣音双肺中下肺野弥漫性分布边界不清的结节影，斑片状磨玻璃影或伴实变慢性者上中肺野为主，结节、粗线条、网状影晚期肺大疱、蜂窝肺,43,-,HP,A34-year-oldmalepatientwithahistoryofoccupationalexposuretowheatflour.Axialhigh-resolutioncomputedtomographyscanofthechestshowingnumerouscentrilobularmicronoduleswithground-glassattenuation(solidarrow),aswellassomelarger.A27-year-oldfemalepatientwithahistoryofexposuretomold.Axialhigh-resolutioncomputedtomographyscansofthechest(lungwindow)atthelevelofthelowerlobesshowingextensiveground-glassopacities(asterisks),withoverlappingfociof.,A22-year-oldfemalepatientwithahistoryofenvironmentalexposuretoducks.A,B:Axialhigh-resolutioncomputedtomographyscansofthechestshowingground-glassopacitiesandcentrilobularmicronodules(arrowheads),inadditiontoincipientreticularopacities(inA),indicatinginitialfibrosis,andbasal,insomecaseslobular,airtrapping(arrowsinB).C:Papanicolaou-stainedbronchoalveolarlavagefluidsample,showingamultinucleatedgiantcell(arrow),foamyhistiocytes(arrowheads),andlymphocytes.,44,-,急性嗜酸性粒细胞性肺炎,AEP是不常见的肺炎症性疾病急性呼吸道症状：咳嗽（96%）、咳痰（85%）、呼吸困难（77%），发热（88%），可发生急性呼吸衰竭诊断：急性发热，呼吸道症状25%或肺活检为EOS肺炎；无肺EOS增多症的可知原因，如药物、毒物或感染GGOs最常见，以支气管血管束为中心分布，常见小叶间隔增厚，可有双侧少到中等量胸腔积液，约半数患者可见实变影胸部CT：GGO+实变（100%）叶间隔增厚（85%）胸腔积液（80%）,JKoreanMedSci2016;31:247-253,入住ICU31%需机械通气2%激素治疗有效,45,-,急性嗜酸性粒细胞性肺炎,46,-,急性嗜酸性粒细胞性肺炎,47,-,急性嗜酸性粒细胞性肺炎,48,-,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,病因不明发病隐匿（平均7月）发热、乏力、消瘦、多汗，咳嗽、呼吸困难、胸痛影像学肺实质的浸润影，肺段或叶性分布的斑片影，常为双侧外带分布（肺水肿反转征），阴影可游走外周血和BALF嗜酸性粒细胞明显升高某些患者是CSS的一部分,49,-,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,50,-,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,51,-,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,肺水肿反转征,52,-,以血管病变为主的疾病肺栓塞,肺栓塞,诊断思路,其他检查：血清D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现深静脉血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用,临床表现：患者可有呼吸困难、胸痛和咯血“三联征”，也可有发热，严重者有晕厥、休克等,影像学表现：CT可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等,CT肺动脉造影是确诊肺栓塞的重要手段,病理生理改变：三高三低（低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、PH值高）,53,-,肺栓塞,54,-,肺栓塞,55,-,其他以血管病变为主的疾病临床特征和影像学表现,56,-,肉芽肿性多血管炎（韦格纳病）,发病率8-10/百万发热、全身不适、消瘦、关节痛和肌痛上呼吸道：鼻炎、鼻窦炎、鼻咽部溃疡、鼻骨破坏肺：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，结节、浸润、空洞和胸腔积液肾：肾小球肾炎，血尿、蛋白尿、细胞管型、肾衰其他：眼、耳、皮肤C-ANCA阳性影像学：多发结节或肿块影，空洞常见于大结节，磨玻璃影提示为出血、可出现晕轮征或反晕征，累及气道时出现声门下气管狭窄，支气管扩张，胸腔积液和纵膈淋巴结肿大少见,Intractable5(2):61-69.,57,-,肉芽肿性多血管炎（韦格纳病）,10.12,11.22,1.4,58,-,肉芽肿性多血管炎（韦格纳病）,3.3,4.8,59,-,肉芽肿性多血管炎（韦格纳病）,60,-,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,发热、全身不适，体重减轻多脏器受累呼吸道过敏症状，过敏性鼻炎、哮喘皮肤瘀斑、紫癜、溃疡周围神经病变胃肠道：腹痛、腹泻心脏抗中性