《机械通气何去何从》PPT课件

机械通气-何去何从,不同的历史,医学的历史：中医远古的科学。西医在哈拉帕时期（公元前3300年）的印度河流域有了医学和牙医学的一些知识。在古埃及人们使用莎草纸记录了许多医学文献，而古巴比伦文明的医学记载则可追溯到公元前2000年。机械通气历史：自1864年第一台“铁肺”现在多功能呼吸机（140年历史）汽车历史：1886年1月29日被认为是汽车的诞生日航天历史：1957年10月前苏联发射第一颗人造地球卫星,机械通气140年进展,呼吸机制造技术的进展（集科技发展于一身）机械通气理论的不断更新和进展（与呼吸生理学和病理生理学的发展相适应，有关理论不断淘汰、更新、全新）机械通气适应症的不断拓宽（从单纯呼吸衰竭的治疗到作为综合治疗的一部分）机械通气中监测手段的进展呼吸机固有的监测（压力、容量、顺应性、阻力、呼吸功等）呼吸机以外的监测（从生命体征到血气、SPO2、血流动力学、氧供-氧耗等）而进展本身代表不完善，问题多多,从“铁肺”到机械通气,1864年，AlfredFJones研制第一台铁肺1927年，哈佛大学PhilipDrinker和LAShaw对铁肺的设计作出重要改进1940年代末期，改进后的铁肺第一次进入波斯顿一家儿童医院，对脊髓灰质炎并发呼吸麻痹的患儿进行通气支持,铁肺,铁肺的缺陷,1.肺通气不足，肺不张2.呼吸道缺乏管理3.护理和贴身治疗有困难4.铁肺体积大而笨重5.呼吸麻痹者病死率高6.铁肺内维持低于大气压的“负压状态”，是对呼吸生理学的一种误解,铁肺退出历史舞台？,1952年，哥本哈根HCLassen和BIbsen首次气管切开，施行“正压通气”，以提供有效的氧合和二氧化碳排出（24小时内，为75名病人进行持续通气，他们动员250名医学生用手捏气囊，260名护士参加床边护理，共消耗250筒氧气）他们提出呼吸道管理基本原则：保持呼吸道通畅，湿化，防止氧分压过高等，病死率从80%降至25%铁肺从此退出历史舞台？,无创通气和负压通气再受重视,负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机的研究取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果无创通气和负压通气更符合自然及生理状况，它代表了呼吸机的发展趋势和方向,1955年，CGEngstrom研制持续性通气的机械装置欧洲及北美很多医学院教学医院相继成立呼吸ICU；50年代末期，丹麦麻醉医师HHBendixen和HenrikPontoppidan在麻省总院创建呼吸ICU；加拿大ArthurScott医师在Ontario，ReubenCherniak在Manitoba，相继建立了呼吸ICUICU成为跨学科协作平台，多科的资深专家积极参与。他们把呼吸生理和病理生理学应用于临床，呼吸道管理和正压通气成为规范化的机械通气治疗，病死率明显下降机械通气被列入ICU生命支持的重要组成部份,从“铁肺”到机械通气,机械通气的缺陷,1.正压通气，不符合自然生理状态下的负压呼吸，造成胸内正压，影响回心血量及心博出量，产生气压伤2.正压通气需密闭气道，实施气管插管，给患者带来恐惧和不适，影响语言和进食，并增加感染机会，如VAP,无创（正压）机械通气的意义,1.实现了机械通气的“早期应用”2.减少人工气道的并发症3.在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择4.作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域5.形成了有创与无创通气相互配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率,无创机械通气的优缺点,无创通气的适应症,COPD急性加重期有创通气拔管之序贯治疗拒绝插管的呼吸衰竭急、慢性心功能不全胸部外伤围手术期的通气支持ALI-ARDS支气管哮喘急性发作免疫功能受损合并呼吸衰竭重症肺炎,低通气神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫睡眠呼吸暂停综合症胸廓畸形肺减容术后的通气支持有创通气拔管失败,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2400mmHg或反复RM后PaO2/FiO2的变化5%，则认为达到完全复张,肺复张效果的影响因素,ARDS的病因肺内源性（ARDSp）/肺外源性ARDS（ARDSexp）ARDS的严重程度ARDS的病程复张前通气参数设置（PEEP和潮气量）肺复张的压力水平、持续时间和方式,肺复张的并发症,大多数ARDS患者能比较好地耐受RMRM因用较高压力和较长时间，又导致气压伤和影响血液动力学的危险RM虽然可使部分萎陷肺泡复张,但过高的的平均气道压同时也会导致部分肺泡过度充气,肺复张的注意事项,使用RM时应密切观察血液动力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用RM过程中出现下列情况则应中止：动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHg；HR增加到140/min，或增加20/min；SpO2降低到90%，或降低5%以上；发生心律失常,肺开放策略中未解决的问题,肺复张每次持续多长时间，采用多高的压力及其重复使用的频度尚未确定；胸壁顺应性对肺复张效果的重大影响；全肺复张是否必要，临床发现，全肺复张实际上有可能进一步加重肺损伤；目前需要采用严格方法，研究肺复张对病人预后的影响,俯卧位通气,20多年前，Bryan发现麻醉时病人采用俯卧位通气可以改善氧合状态20世纪80年代，作为治疗ALI/ARDS的一种辅助手段近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段,不同体位时的呼吸生理状况,跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl）直立位：Ppl按重力作用自上而下负值逐渐减小，跨肺压随之逐渐减小，因此肺泡直径亦逐渐减小。仰卧位：分为非下垂区和下垂区，与直立位类似，肺通气主要集中在下垂区。俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在非下垂区。,ALI/ARDS病人肺通气和血流分布,ALI/ARDS时肺脏是正常肺脏重量的2-3倍，在其自身重量的作用下，肺脏进行性萎限，将下垂肺区内的气体挤向非下垂区。仰卧位时，缺氧性肺血管收缩、血管闭塞、非血管外部受压等因素导致血流可能集中在非下垂区。,俯卧位通气改善氧合的机制,通气血流改善，V/Q匹配背侧肺泡的复张是俯卧位通气改善氧合的可能机制。其他次要机制可能有：气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,应用时机,适用于氧合障碍的病人无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用,禁忌证,血流动力学不稳定颅内高压急性出血脊柱损伤骨科手术近期腹部手术妊娠,并发症,皮肤压伤、水肿、坏死外周神经损伤肌肉损伤角膜溃疡低血压插管和其他引流管的压迫和移位炎症播散少见：心律失常、视网膜损伤等,机械通气与CRRT,CRRT清除水和溶质：减少肺水，纠正内环境紊乱，与机械通气相加作用重症患者容量失衡及危害：大量液体复苏能够减轻级联反应，但是不能终止发展为AKI的风险，进一步液体复苏还要考虑肾外器官（尤其肺）CRRT容量管理目标及监测,机械通气与ECMO（呼吸支持V-V心肺支持V-A）,ECMO呼吸支持的适应症：（1）可逆性的极重度呼吸衰竭（如严重ARDS）：FiO2=1.02h,PaO250mmHg,或FiO2=0.612h,PaO250mmHg；对常规和非常规治疗措施均无反应。（2）可逆性的严重低氧血症,伴或不伴有CO2潴留，同时有为机械通气禁忌症的患者。（3）如果不采用ECMO患者就会很快死亡。,机械通气与ECMO,1、由于目前有关ECMO治疗严重ARDS的临床研究在进行的时间、入组标准、排除标准、疾病严重程度、通气机治疗的模式和参数、ECMO治疗的模式等方面存在较大差异，很难通过这些文献的结果将ECMO治疗对患者的生存率或病死率的影响做出客观、科学的评判。2、机械通气技术和ECMO技术并非同等的技术，即两者的适应症是不一样的，不能因为ECMO的风险增加而对该技术加以否定。3、由于对ARDS发病机制认识方面的进展和ARDS治疗手段、呼吸支持技术的进步，使得ECMO治疗ARDS的适应症仅限于机械通气治疗无效及机械通气治疗有禁忌症的