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文档简介

（3）SOAP健康问题的描述问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主观资料O-客观资料A-评估P-计划的顺序进行描述。S：病人的主观资料（subjecidata):指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。O：客观资料（objectivedata):是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。,就诊记录（问题描述、病程记录）SOAP的形式S：代表病人主观资料（Subjectivedata）：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。,POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录,0：代表客观资料(Objectivedata)：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。,A：代表对健康问题的评估（Assessment）评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。基层医疗国际分类系统（ICPC）,P:代表对问题的处理计划（Plan）处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物
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