卒中的分层诊断与治疗

卒中的分层诊断与治疗,陈应柱 扬州大学临床医学院神经内科 ,医学模式的转换,卒中的定义,卒中： 因为脑供血动脉与静脉的病变，导致相应脑供血区域的组织损伤，产生神经功能缺损的一组综合症； 动脉、静脉（前者明显多）； 缺血性、出血性（前者占70）。卒中的危害： 神经系统疾病中，最常见的多发疾病； 人群疾病致死的第一或二位原因； 发病率逐年上升、患病率累积增加、致残率极高。卒中是可以预防和治疗；卒中与普通神经系统疾病一样吗？,卒中是急诊,卒中是“脑发作” (Brain Attack)；,脑发作是急诊；,时间就是大脑。,时间就是大脑 Time is Brain,Stroke 2006;37:263-6 Lancet 2010;375:1695-1703,依据指南：卒中急性期治疗策略,诊断和评价,紧急药物治疗静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗动脉溶栓抗血小板神经保护其他非药物方法影像指导下的静脉溶栓,0小时,100个中心，3100例患者,33,基线特征(n=3035),Trials2011,12:252.,Wahlgren, Lancet 2007; 369: 275-82,P 0.0001,7天内致死性和非致死性脑出血,全部0-6小时生存和独立患者 (OHS 0-2),Absolute difference/1000 = 14 more alive and independent(95% CI -20 to 48) NS,Favourable shift; adjusted common odds ratio 1.27 (95% CI 1.10- 1.47), P=0.001,6个月OHS,主要结局的亚组分析：生存和独立,6个月每治疗1000个患者,IST-3结果用于临床实践,2、尿激酶静脉溶栓（中国UA研究）,原始设计：3 h； 6h；安慰剂组10病人，更好预后趋势23.2% Vs 36.6）,Barlinn K, et al. ISC2012,建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，证据水平A）。 医生应当对照表10 和11（参照NINDS 临床试验中使用的方案）中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。观察和治疗患者的方法见表12。（与以前的指南相同）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,在发病后3 小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；在开始治疗之前症状发生3 h；年龄18岁,排除标准,最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；近期颅内或脊髓内手术；血压高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg)；活动性内出血,急性出血素质，包括但不限于血小板计数100 000/mm3（100109/L）；最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限；正在口服抗凝剂； INR1.5或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定）血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。,相对排除标准,最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解；妊娠；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14 天内大手术或严重创伤；最近21 天内胃肠道或尿道出血；最近3 个月内心肌梗死,在发病后4.5 小时内可以用rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,静脉使用rtPA 治疗急性缺血性卒中,rtPA 0.9mg/kg（最大剂量90mg），60 分钟输完。先将10%剂量用1min 团注；收入重症监护室或卒中单元监护；如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予rtPA），急诊查CT；定时测量血压，最初2 h 每15min 一次，随后的6 h 每30min 一次，最后每小时一次直至rtPA 治疗后24 h；如果收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平（见表8）；推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管；静脉使用rtPA 后24 h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT 或MRI。,适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I 类，证据水平A）。（新建议）建议给予适合且能在卒中后34.5 小时之间用药的患者以静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，证据水平B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3 小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80 岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS 评分25、影像显示缺血损伤累及超过1/3 的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（对2009 年静脉rtPA 指南有修订）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（类，证据水平B）。（与以前的指南相同）患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I 类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（IIa 类，证据水平C）。（与以前的指南相同）,超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（b 类，证据水平B）。（新建议）静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（b 类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）那些能在卒中后34.5 小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉rtPA的有效性尚不确定（IIb 类，证据水平C），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患者年龄80 岁；（2）口服抗凝剂，即使INR1.7；（3）基线NIHSS25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。（对2009 年静脉rtPA 指南有修订）,可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（IIb 类，证据水平C）。这些情况需要进一步研究。（新建议）不建议静脉链激酶治疗卒中（III 类，证据水平A）。（对以前的指南有修订）对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a 抑制剂的患者，使用静脉rtPA 可能有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或恰当的直接因子a 活性测定结果为正常；或患者未用这些药物2 天（假设肾代谢功能正常）。动脉rtPA 溶栓时同样应考虑这些问题（ 类，证据水平C）。（新建议）需要进一步研究。,4、动脉溶栓 无用于非大血管闭塞获益的证据,动脉溶栓：小规模大动脉主干闭塞，6h获益的报道，但缺乏大规模RCT研究或明确荟萃分析结果III期、前瞻性、安慰剂对照研究、尿激酶原动脉溶栓6hr MCA闭塞: 组别 n 90d mRS 0-2 MCA开通 sICH 治疗组 121 40% 66% 10% 对照组 59 25% 18% 2% P 0.04 80-90%溶栓后显著优于自然病程预后，且时间窗较长，24h，包括昏迷患者。,1.徐安定，等，2012年全国脑血管病大会报告; 2.Lindsberg PJ, et al. Stroke. 2006, 37(3): 922-928.3. Schonewille WJ, et al. Lancet Neurol, 2009, 8(8): 724-730.4. 李慎茂, 等. 当代医学, 2009,15(29):520-523. 5.Jung S, et al. Stroke, 2011, 42(7):1946-1951.,5、急性基底动脉闭塞的溶栓,IVT or IAT ?,420例基底动脉闭塞（Basilar artery occlusion，BAO）14个试验，76例静脉溶栓（IVT）、344例动脉溶栓（IAT）死亡及依赖患者的比例78（59/76）76（260/344）动脉再通患者的比例53（40/76）65%（225/344）生存患者的比例50（38/76）45%（154/344）动脉溶栓血管再通比例相对增高，可能带来疗效的显示静脉溶栓的效果可能不差于动脉溶栓,综合考虑时间、再通、溶栓条件等因素，选择A溶栓或静脉溶栓。不适合静脉溶栓者，积极动脉溶栓。,ESH20086 h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（II B）。1,2)急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(III B)。即使3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。3)ASA20076h的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。 1,2),对于具有潜在溶栓治疗可能的MCA或BA急性闭塞， 按现行指南紧急溶栓，无论其病因分型。,1) Agarwal P, et al. Cerebrovascular Dis, 2004, 17(2-3): 182-190.2) Mattle HP, et al. Stroke, 2008, 39(2): 379-383.3)Lindsberg PJ, et al. Stroke, 2006, 37(3): 922-928.,大血管闭塞的溶栓推荐,如果患者适于静脉rtPA 治疗，应给予静脉rtPA，即使正在考虑动脉溶栓（类，证据水平A）。（与以前的指南相同）动脉内溶栓可以用于仔细选择的患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程6 h，某些方面不适于静脉rtPA 治疗（I 类，证据水平B）。动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，FDA 尚未批准rtPA 用于动脉溶栓。（对以前的指南有修订）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,动脉溶栓的指南建议,如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少用药前的延误（I 类，证据水平B）。（新建议）动脉溶栓要求患者处于经验丰富的卒中中心，中心能够快速完成脑血管造影并有训练有素的介入医师。应当强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的人（I 类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）,6、缺血性卒中早期机械血管开通,Two versions of the Merci retriever consisting of a flexible nitinol wire that can be threatened in the thrombus (A); additional microfilaments aim to ensnare the thrombus (B).,Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285,Integral components of the Penumbra system are the aspiration catheters in sizes from 0.26 to 0.51 inch in combination with the separator in corresponding sizes.,Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285,早期血管内治疗 各类机械取栓或抽栓,From Dvalos A, ISC 2012,仅限于大血管闭塞患者！,6 早期血管内治疗 各类机械取栓或抽栓,主干ICA或MCA闭塞 IV rt-PA Vs 血管内治疗,血管内：机械取栓；支架/球囊成形；IAT；支架+IAT血管内 优于 IV tPA；延迟平均 1 h；建议血管内时间窗 25为NINDS排除标准，被后续众多资料支持 韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素1)其他研究，包括中国的资料：显示AF导致的CE溶栓效果欠佳临床上有观点：对AF为代表的CE是否溶栓存在质疑,1. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,1. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598.,(二）早期再通中基于分型的特殊问题,几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞，实际包括15%左右的AF患者！NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组1)AF不是国内外AIS指南溶栓禁忌,以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。,1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.,1. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,2. 穿支动脉疾病或小血管病是否溶栓？,Ann Emerg Med. 2005;46:243-252,五个不同的小卒中定义 ：基线 A：每个NIHSS亚项 0-1分，意识 0，最高11分。B：假定是小血管病，腔梗症候群 C：类似于腔梗的纯运动性轻偏瘫，感觉运动 性卒中，共济失调 轻偏瘫 D：NIHSS9, 无失语、忽视和意识改变。 E：所有基线NIHSS 为最小四分位数区间的患 者，NIHSS9 4058,0863,Conclusion: Therisk-benefit ratio for using tPA in minor-stroke patients favors treatment ineligible patients.,CISS中的穿支动脉疾病 = “小血管病” ；腔梗 = 小血管病 CISS中的穿支动脉疾病 = “腔隙性梗死”小血管病或CISS中的穿支动脉疾病：可能表现腔隙综合征经典溶栓研究未将传统腔隙性梗死/小血管病排除在外，整体获益早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是CISS的穿支血管病变，而穿支动脉粥样硬化理论上溶栓也获益。,2. 穿支动脉疾病或小血管病是否溶栓？,在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的穿支动脉疾病！但：NIHSS 1-3分者，证据很少！,超早期CEA或血管内支架成形？,理论上症状性颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄，通过低血流动力学+微栓子清除障碍导致梗死者，存在早期CEA或血管内支架成形的理论基础超早期获益的证据无或弱；IVT研究中，作为整体获益CEA：RCT亚组显示 发病2周内效益更高；但超早？颅内：？SUMMPRIS研究的提示：可能不能太早,3. 微栓子清除障碍机制,时间窗内符合溶栓的患者，不推荐通过高级影像学或血管学检查确定或排除微栓子清除障碍机制，推荐基于CT的IVT。 已确定微栓子清除障碍者，可以考虑单独或联合溶栓的血管内治疗。但尚缺乏相应的充分证据。推荐开展相关临床研究。,急诊颅内血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定。这些装置应当在临床试验中使用（b 类，证据水平C）。（新建议）非选择患者颈动脉或椎动脉颅外段急诊血管成形术和/或支架植入的效果尚不肯定（b类，证据水平C）。在某些情况下可以考虑使用这些技术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（b 类，证据水平C）。需要更多的随机试验数据（新建议）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,严重颈动脉狭窄或闭塞导致血流不足，临床征象或影像学提示大的危险供血区（即半暗带）内有小的梗死核心，或者CEA 后出现急性神经功能缺损，怀疑手术部位急性血栓形成时，进行急诊CEA 的有用性尚未明确（b 类，证据水平B）。（新建议）神经功能状态不稳定的患者（进展性卒中或频发TIA），进行急诊CEA 的有效性尚未明确（b 类，证据水平B）。（新建议）,外科干预的指南建议（ ASA 2013版),(二)早期再通中基于分型的特殊问题,特殊病因/发病机制：亚细导致的栓塞，不适合溶栓明显低血压、特别是大出血相关的低血流动力学梗死：不溶栓、补充血容量、纠正低血压和失血 危险因素中：严重高血压、高血糖患者的出血风险高。糖尿病本身不是溶栓的禁忌症（ISC 2012, 澳大利亚卒中登记),4. 溶栓时需要关注的病因/合并因素,在时间窗内，符合溶栓指针的患者，启动溶栓同时 尽快排除少见不符合溶栓的病因，关注溶栓相关脑 出血危险因素。不必过多强调病因学/发病机制，不 因此而延误溶栓时间窗！,5、影像指导下的缺血再灌注治疗 DEFUSE 2,DEFUSE 2：研究流程,Lancet Neurology 2012;11:860-867,错配模型,Lancet Neurology 2012;11:860-867,有（上）无（下）错配再灌注对结局的影响,Lancet Neurology 2012;11:860-867,结 论,有错配患者早期再灌注有更好的功能预后。 无错配组再灌注和功能预后不相关。 提示需要一个RCT试验评价错配指导的血管 内治疗。,Lancet Neurology 2012;11:860-867,(三） AIS的溶栓流程(1),所有3.5h内到达急诊科的患者，应首先考虑基于CT的静脉rt-PA溶栓！（基于door-needle time: 60min.)可以考虑的例外考虑大血管闭塞，能在6h内动脉溶栓者，可动脉溶栓；在有条件的单位，可以开展急诊血管内机械取栓术的确经济困难者，可以考虑实施标准尿激酶静脉溶栓NIHSS8h到达的疑似缺血性卒中，原则上不考虑溶栓，除非急性BA闭塞，而尚有溶栓条件昏迷不是排除溶栓的指标MR上梗死面积(DWI)不太大急性BA闭塞的确凿证据,徐安定，AIS溶栓流程管理，2012.3全国脑血管病大会(成都)专稿,符合溶栓或者其他早期再通策略患者，原则上不必考虑病因学及发病机制分型！,血管再通策略,静脉溶栓依然是主旋律、金标准;血管内治疗依然是指南级推荐;目前血管再通方法：多元化，联合治疗，选择更多,0-4.5hr基于头颅CT的静脉溶栓治疗,4.5-9hr多模式CT/MR静脉或动脉溶栓动静脉联合溶栓动静脉联合超声,9hr不适合溶栓阿斯匹林抗栓他汀类药物寻找卒中病因发病机制卒中单元,二、 早期抗血小板治疗 1、阿司匹林,早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素,非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林（160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，应在溶栓后24h开始使用。,2. AIS的其他抗血小板药物研究现状,阿司匹林,阿司匹林+负荷量氯吡格雷,负荷剂量氯吡格雷,常规剂量氯吡格雷,no trial now,FASTER,no trial now,GP IIb/IIIa,西洛他唑CAIST,CHANCEPPOINT,no trial now,Aggrenox,EARLY,阿昔单抗AbESTT-IItirofiban,AbESTT-II trial. Stroke. 2008, 39:87-99,症状性脑出血,无症状性脑出血,P=0.09,P=0.25,发生率百分比（）,卒中发作6小时以内的患者（n400），阿昔单抗首剂 0.25毫克/公斤，后以0.125微克/公斤.分(最大 10微克/分)静脉滴注12小时,糖蛋白b/a受体拮抗剂的III期试验,阿昔单抗,安慰剂,糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂：静脉阿昔单抗治疗急性脑梗死：被否定,糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂：tirofiban 不优于阿司匹林,Cerebrovasc Dis. 2010 Feb;29(3):275-81,a double-blind randomized trial发作=4分比例：无差异，56%两组3个月死亡率一致：10.6%SICH：1% Vs 4%（ASA）良好预后率：无差异，45% Vs 53%(ASA),缺血性卒中的早期抗血小板治疗,EARLY 研究首次提示早期使用Aggrenox获益,13th Congress of the European Federation of Neurological Societies in Florence on 15 September 2009D1-D7 Aggenox (283 cases) Vs ASA (100mg/d, 260 cases)D8-D90: AggenoxPROBE (prospective, randomized, open-label to treatment blinded to endpoint)Primary endpoint: mRS 0-1,双嘧达莫缓释剂+阿司匹林，EARLY研究,缺血性卒中的早期抗血小板治疗,EARLY trial,Aggrenox Aspirin P mRS 0-1 56.4% 52.4% OR 0.96(0.65-1.42) 0.832nd outcome* 9.9% 14.6% HR 0.70(0.41-1.19) 0.19Non-fatal stroke 7.1% 12.3% HR 0.63(0.34-1.14) 0.12/TIA* vascular and non-vascular death, non-fatal stroke, TIA, non-fatal myocardial infarction and bleeding complications,“EARLY has shown that early initiation of therapy with extended-release dipyridamole plus ASA is at least as safe and effective as early initiation of treatment with ASA alone”,缺血性卒中的早期抗血小板治疗,双盲随机对照研究 Cilostazol (200mg/d, 231 cases) Vs Aspirin (300mg/d, 227 cases) for 90 days (NCT00272454)48h, AIS Cil ASA pITT mRS 0-2 75.9% 75.3% 0.86PP mRS 0-2 76.0% 78.6% 0.54Others no difference between 2 Gps,“at least as effective and safe as ASA”,西洛他唑治疗急性脑梗死CAIST研究,未发现安全性问题；三个双盲RCT研究（IST，CAST，瑞典ASA进展卒中） 阿司匹林组远期死亡或依赖率：30.5%-63.5%。,脑梗死患者负荷剂量与 主要终点常规剂量氯吡格雷疗效比较,徐安定，曾进胜，等. 中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662,ISRCTN07057952,氯吡格雷单用,ASA+Clo 3个月后严重出血风险增加,Diener H, Lancet 2004;364:331-337,氯吡格雷联合阿司匹林,MATCH亚组分析,ASA + 氯吡格雷 更优,安慰剂 + 氯吡格雷更优,提示起病7天内PlavixASA可能获益更多,氯吡格雷联合阿司匹林,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,作为小样本预研究，发现双抗减少卒中复发上有更多获益的趋势，但增加岀血风险，但是风险效益。,Lancet Neurol 2007; 6: 96169,任何 卒中,Clop+ASA ASA RR(95%CI) ARR(95%CI) P 14 (71%) 21 (108%) 07(0312) -38%(-9419) 019,2*2 双盲RCT，预研究 TIA or 小卒中 (NIHSS=3)24h所有接受ASA 81mg/d治疗氯吡格雷: 300mg负荷剂量再75mg/d使用 90 d,The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C).,联合治疗 单药治疗p 氯吡格雷ASA ASA卒中 CARESS1070 4 CLAIR980 2总体0 60.03,H.C. Diener， 2008 ESC 2nd TIA symposia,No safety problem was found,提示：对于易损斑块，A-A栓塞者，短期ASA+Clo双抗额外获益的可能,PROBE设计，卒中/TIA7d; NIHSS8,前瞻性、双盲、平行对照，卒中/TIA3月,ASA+Clo 7天 Vs ASA单用，主要终点：微栓子，阳性结果 两个研究临床终点：无差异，但是CARESS & CLAIR 汇总分析,早期抗血小板治疗其他抗血小板治疗,奥扎格雷治疗急性缺血性卒中：尚缺乏认可的急性期相应研究证据TCM可能具有一定的抗血小板聚集的作用，但无证据提示可以代替现有抗血小板药物，也缺乏与现有抗血小板药物联合使用的证据：CAST研究中，不限制TCM的使用，但是不清楚合并使用的具体数据。,研究流程,The Lancet Volume 380, Issue 9843 2012 731 - 737,90天mRS,P=0.86,严重不良反应,The Lancet Volume 380, Issue 9843 2012 731 - 737,结 论,在t-PA溶栓的患者，早期加用300mg静脉阿司匹林不改善3个月的功能预后，而是增加症状性脑出血。研究不支持改变目前指南，指南规定在溶栓24小时后使用阿司匹林。,The Lancet Volume 380, Issue 9843 2012 731 - 737,腔隙梗死复发的预防 SPS3,皮层下小血管病变,SPS3：基本特征,主要疗效,主要预后,主要预后的亚组分析,安全性,结 论,对于腔隙性梗死梗死患者，在阿司匹林治疗基础上增加氯吡格雷并不显著降低卒中复发的风险，且增加出血和死亡的风险。,卒中2013,急性缺血性卒中使用RT-PA联合依替巴肽溶栓治疗增强方案（CLEAR-ER研究）,多中心、双盲对照期试验,/viewarticle/779330,患者基线特征,/viewarticle/779330,疗效转归,最终有效率：mRS0-1或回到基线水平 联合治疗组为49.5