宫颈腺上皮病变

宫颈腺上皮病变,甘肃省妇幼保健院病理科,一、宫颈腺上皮内肿瘤形成(CGIN) 低度CGIN（腺体异型增生） 高度CGIN(宫颈管内膜原位腺癌)二、宫颈早期浸润性腺癌（EIA） 三、宫颈浸润性腺癌,宫颈腺上皮病变,正常子宫颈腺上皮,细胞呈高柱状，胞质富含粘液，细胞核小，位于基底部,宫颈腺体,表现为宫颈表层粘膜及腺体的细胞中等程度的增大，核深染，轻度复层，偶见核分裂象，其异型程度不及原位腺癌。多数低度CGIN形态学改变轻，与炎症所致宫颈腺上皮非典型增生难以鉴别，并且诊断重复性很差，临床意义也不明确，因此有学者认为低度CGIN可以不予报告。,腺体异型增生(低度CGIN )（glandular dysplasia）,腺体异型增生（低度CGIN),腺体异型增生（低度CGIN),宫颈粘膜保持正常腺体结构，细胞学表现恶性的上皮细胞累及全部或部分粘膜表面或腺腔上皮。这些细胞核增大，染色质粗糙，有小的单个或多个核仁，核分裂活性增加，可有不同程度的细胞核复层凋亡小体：大约70%的病例中可以出现。,AIS：宫颈管内膜原位腺癌（高度CGIN）,原位腺癌（高度CGIN）,AIS,AIS,凋亡小体,核分裂,核仁,2006年提出的AIS处理指南建议,对于已经完成生育的AIS患病妇女，可采用子宫全切如果患者希望保留生育功能，可采用保守的治疗方案，仅行子宫颈切除 对于切除标本的切缘应进行仔细评估，如果切缘含有AIS或是CIN病变，或是子宫颈活检/颈管骚刮有阳性所见时，应进一步行残余子宫颈的切除术随后在手术后6个月时，进行子宫颈细胞学，HPV检测以及阴道镜检查 对于切缘阴性的患者，也应实行长期随访,需与原位腺癌鉴别的病变,腺体的异型增生A-S改变输卵管子宫内膜样化生嗜酸性化生肠上皮化生子宫内膜异位症,A-S反应（Arias-Stella reaction),大约在10%的妊娠子宫的宫颈腺体中可以出现Arias-Stella反应。病变可以仅见于1-2个腺体, 也可广泛累及宫颈内膜腺体。组织学上Arias-Stella反应的细胞可以增大、出现空泡状或嗜酸性胞浆，甚至有些细胞出现多形性，但一般很少见核分裂象，并且也不出现间质反应。,A-S反应（ Arias-Stella reaction),输卵管子宫内膜样化生（Tuboendometrioid metaplasia）,表现为宫颈粘膜裂隙被覆输卵管或子宫内膜样上皮。这一病变常见于对创伤性病变的修复反应，如活检、锥切以及其他手术后。在组织学上可能与CGIN或原位腺癌相混淆，特别是在脱落细胞学检查中可能造成误诊。,输卵管子宫内膜样化生（Tuboendometrioid metaplasia）,含有纤毛的输卵管型上皮,假复层柱状子宫内膜样上皮,嗜酸细胞化生（ oxyphilic metaplasia）,嗜酸细胞化生的特征是在子宫颈腺体内出现大的立方形或多角形上皮细胞，伴有强嗜酸性，胞浆也可有局灶空泡变有时细胞核具有一定的非典型性。可能与原位腺癌相混淆。免疫组化染色可帮助鉴别，p16一般为阴性。,嗜酸细胞化生（oxyphilic metaplasia）,p16,p16,肠上皮化生（intestinal metaplasia）,是一种少见的化生性病变，化生上皮中有明显的杯状细胞。它更常见于CGIN中。也可能见于良性肿瘤（如绒毛状腺瘤）,肠上皮化生（intestinal metaplasia）,杯状细胞,早期浸润性腺癌（EIA）,定义 原位腺癌伴有灶状间质浸润，深度5mm。 是指浸润性腺癌最早期的形式，浸润间质非常微小，没有淋巴结转移的危险。,早期浸润性腺癌（EIA）,其细胞学改变与AIS相近：细胞核增大，染色质粗糙，有小的单个或多个核仁，核分裂活性增加其腺体结构与AIS相比：腺体的分布更加密集、形状更不规则，乳头及筛状结构更为多见，局灶可以出现融合，腺体扩散到正常腺体不应该出现的部位。,浸润深度的确定：不同的研究及学者提出的浸润深度也不尽相同，从1mm、2mm、3mm、5mm不等。较多的学者采用浸润深度5mm来界定早期浸润腺癌。腺癌的浸润深度测量同鳞状细胞癌，即从表面上皮的基底膜向下测量至浸润病灶的最深度处。,早期浸润性腺癌（EIA）,早期浸润性腺癌,早期浸润性腺癌,早期浸润性腺癌,早期浸润性腺癌的病理诊断,评估腺上皮病变的早期浸润有时非常困难，因为不像鳞状上皮病变，保留有AIS样腺体结构可能伴有浸润。相反，AIS本身可以非常复杂。因此，通常不建议通过小活检诊断早期浸润。如果高度怀疑浸润，我们应该说明这种可能性，等待较大的标本或冷刀锥切标本进一步评估。,早期浸润性腺癌的临床治疗,对于早期浸润性腺癌的处理，经验不足，也没有规范的原则总体显示宫颈早期浸润性腺癌预后良好，淋巴结转移率低，应针对个体制定治疗方案对于无生育要求的妇女，不推荐单纯宫颈切除手术，特别是有血管、淋巴管侵犯的病例，应采用根治性子宫切除，并行盆腔淋巴结清扫,早期浸润性腺癌的临床治疗,对于有生育要求的妇女，可参照微小浸润性鳞癌的治疗方案-仅行宫颈切除术，但应将标本完整送病理检查评估切缘情况 如果切缘阳性，应再次行切除术 如果切缘阴性，也应进行长期随访及定期复查。复查内容应包括细胞学、ECC和HPV检查,宫 颈 浸 润 性 腺 癌,好发年龄：44-54岁。临床表现：阴道异常出血，排液、腹痛。大体检查：宫颈表面溃疡斑片状病灶、外生性包块及质硬的桶状宫颈。,宫颈腺癌,宫颈腺癌,2003年WHO关于宫颈浸润性腺癌的分型,腺癌，非特指粘液性腺癌 宫颈内膜型 肠型 印戒细胞型 恶性腺瘤（微小偏离腺癌） 绒毛腺管状子宫内膜样腺癌透明细胞腺癌浆液性腺癌中肾管型腺癌,粘液腺癌-宫颈管型,最常见类型，约占70%，类似宫颈内膜腺上皮。腺体密集，不规则，复杂分支，筛状结构。细胞复层，排列拥挤，极向紊乱，细胞明显异型，染色质粗糙，可见核仁，核分裂象活跃，常见凋亡小体。,浸润性粘液腺癌-宫颈管型（高分化）,浸润性粘液腺癌-宫颈管型（中分化）,浸润性粘液腺癌-宫颈管型,粘液腺癌-肠型,类似结肠腺癌。杯状细胞。偶见嗜银细胞和潘氏细胞。,粘液腺癌-肠型,杯状细胞,粘液腺癌-微小偏离型,少见，预后很差。大多数腺体与正常腺体无法区别。最可靠的诊断标准是腺体杂乱排列，浸润深度超过正常宫颈腺体的深度，可见血管和神经侵犯， CEA阳性。40%病例可见腺体侵透宫颈管壁，宫旁侵犯。因为腺体的浸润深度是关键，大多数病例宫颈活检不能诊断。应与良性弥漫性层状宫颈腺体增生、分叶状宫颈腺体增生、宫颈内膜异位和宫颈型腺肌瘤鉴别。,微小偏离型腺癌,腺体大小、形状不一，排列杂乱,细胞柱状，富含粘液，核位基底,乳头形成,粘液腺癌-绒毛管状亚型,年轻女性多见（平均35岁），与口服避孕药有关。形态类似结肠绒毛腺管状腺瘤。由具有纤维轴心的纤细乳头组成，呈绒毛状，细胞分化较好，核长形深染，核分裂象少见。肿瘤基底部可无浸润，或浸润表浅。罕见淋巴结转移，预后好。,绒毛管状腺癌,纤细乳头呈绒毛状,纤维轴心,复层柱状细胞,绒毛管状腺癌,纤细乳头呈绒毛状,子宫内膜样腺癌,组织学形态与子宫发生的内膜样腺癌相同。腺腔排列紧密，乳头状，筛状，实性结构。细胞复层，栅栏状排列。排除子宫体发生的内膜样腺癌侵犯宫颈。预后好。,子宫内膜样腺癌,子宫内膜样腺癌,筛状结构,乳头状结构,透明细胞腺癌,罕见。腺管结构，被覆单层透明细胞（钉突样细胞），亦可为囊性、管状或乳头状。细胞核大，核仁明显，呈多形性，凸入腺腔。实性透明细胞巢，胞浆透亮，PAS（+）。,透明细胞腺癌,浆液性腺癌,特点是复杂的纤细乳头状结构、腺腔内可见钢花样肿瘤细胞簇、并常有沙砾体。必须除外子宫内膜、卵巢或输卵管原发性浆液性腺癌扩散至宫颈。P53（+） P16(+)。预后很差。,浆液性腺癌,浆液性腺癌,沙砾体,中肾管型腺癌,非常少见最常见形态：形成背靠背小管状结构，被覆立方上皮，管腔内可见嗜酸性透明分泌物。可见实性、乳头状、裂隙状或筛状结构免疫组化：Vimentin （-） CEA（-），CD10阳性,中肾管腺癌，增生的小管类似弥漫性中肾管增生，腔内有胶样分泌物,腔内有胶样分泌物,需要与腺癌鉴别的病变,纳博特囊肿Muller乳头状瘤隧道样腺丛弥漫层状腺体增生微小腺体增生中肾管残件异位前列腺深部输卵管子宫内膜样化生宫颈息肉,深部纳博特囊肿，显著的深部腺体,宫颈囊肿和腺体在大体和镜下可以延伸至整个宫颈壁，类似于恶性腺瘤或以囊性浸润为主的腺癌。良性囊肿破裂，溢出的粘液可以在间质和邻近的腺体引起反应性改变，提示浸润。鉴别要点：恶性腺瘤和囊性腺癌在低倍镜下可以见到浸润性结构及核的非典型性。,隧道样腺丛,腺体丛呈小叶状分布。腺体部分扩张，有分枝和出芽，排列密集，背靠背，之间有少许纤维间质分隔腺腔内有丰富的粘液样物。上皮呈矮立方或柱状，核位于基底，胞浆丰富，内含粘液。免疫组化：CEA（）。,隧道样腺丛,弥漫层状腺体增生,是一种少见的良性病变，好发于20-40岁妇女。病变不形成肿物，通常因其他原因切除子宫时偶然发现。显微镜下表现为宫颈内膜1/3区域中出现分化良好的宫颈内膜腺体，增生腺体与其下方的间质分界清楚。平均分布的腺体，齐整的下缘，缺乏明显的细胞核非典型性。,弥漫层状腺体增生,增生腺体与其下方的间质分界清楚,微小腺体增生（MGH）,也有称为微腺体腺病，是一种良性病变，因其腺体排列复杂，常易与腺癌混淆。大体上，病变常呈息肉状突入宫颈管。显微镜下，病变由非常多的小而密集排列的腺腔构成，腺腔被覆规则的扁平或矮立方上皮，细胞核均匀一致，可见细胞内或细胞外空泡，可以有一定的异型性，偶见核分裂。与癌不同，MGH腺体周围围绕着一层贮备细胞或不成熟鳞状化生细胞。有时病变可呈实性或乳头状结构。MGH胞浆CEA阴性。,微腺体增生（息肉样宫颈包块含有大量腺体，可见充满粘液的大小腺体）,微腺体增生（息肉样宫颈包块含有大量腺体，可见充满粘液的大小腺体）,微腺体增生（息肉样宫颈包块含有大量腺体，可见充满粘液的大小腺体）,微腺体增生（息肉样宫颈包块含有大量腺体，可见充满粘液的大小腺体）,微腺体增生，上皮细胞有空泡状胞浆，衬覆伴有局灶非典型性的立方细胞和薄层储备细胞。中性粒细胞出现在腺体和胞浆粘液中,中肾管残件,常常出现在宫颈管内口水平进入宫颈侧壁，可位于深层的平滑肌组织中。组织学特征是在中肾管腔中有PAS染色阳性的嗜酸性物质。主要与中肾腺癌鉴别，后者的细胞具有一定的异型性，可见核分裂像，管腔内常有核碎片。,中肾管残件,小叶状宫颈内膜腺体增生,生育期妇女。小叶状分布,中间常为一较大的腺体。似恶性腺瘤。但腺体规则、无浸润、明显小叶状分布、无反应性间质和核不典型性， CEA(-)。,小叶状宫颈内膜腺体增生,Muller乳头状瘤,罕见，总是出现在儿童，但是少数也可发生在成人。复杂的分支状乳头有宽的纤维轴心，有时含有炎症细胞，内衬单层无纤毛型小立方上皮，具有小细胞核。重要的是要意识到宫颈腺癌和恶性腺瘤可能有乳头状表面，在小块活检时可能会误诊为良性乳头状瘤。在非炎症性宫颈乳头状病变中，即使轻微的核非典型性，也应该被有所怀疑。,Muller乳头状瘤（从外宫颈表面突起的宽乳头，乳头衬覆淡染的立方细胞和鳞状细胞）,异位前列腺,可能为化生,而非真正异位。宫颈壁内不同大小的混合性腺体和鳞状上皮岛。外周的腺上皮,立方到柱状粘液上