ICU气道湿化精要

ICU气道湿化,一、湿化生理学二、湿化装置三、气道湿化和高流量氧疗四、无创通气中的湿化五、湿化和有创机械通气六、呼吸机相关性肺炎的湿化七、湿化气管造口术八、湿化、黏液转运和分泌物清除九、危重症新生儿的气道湿化,一、湿化生理学,上气道解剖,一、湿化生理学,吸入气体的湿化温化,一、湿化生理学,过滤功能过滤惯性碰撞（直径5m）重力沉淀（ 15m ）弥散即布朗运动（ 1m ）阻截和静电沉积黏液-纤毛梯咳嗽变化的黏液-纤毛功能,纤毛的运动,向前摆动（1-3）伸展与粘液接触向前运动回摆（4-8）与粘液脱离与溶胶层一道折回原来的位置,二、湿化装置,气泡式湿化器,主动湿化器,热湿交换器,湿化装置的要求,1、在吸入干燥气体的条件下湿化装置必须保证呼吸道保持生理条件的温湿度，并且避免肺部失水大于7mg/L2、HH输出的湿度至少要达到33mg/L,当患者MV6L/min时带加热的HH并不能使吸入气体在37时达到湿化饱和状态。Solomita M,Daroowalla F,LeBlanc D et al (2009)Y-piece temperature and humidification during mechanical ventilation.Respir Care 54:480-486,收入成人ICU的患者,每72h更换HME（如果污染，及时更换）,应用HME,由于黏稠分泌物堵塞，24h更换的HME大于4个,黏稠/血性/大量的分泌物？低体温？低潮气量通气？,应用HH,重新评估患者,黏稠/大量分泌物？,检查HH的温度设置和水位线水平,需要进行评估,否,是,是,否,是,否,使用HH的潜在并发症,电击患者气道灼伤湿化水进入呼吸管路呼吸机管路细菌定植和呼吸机相关肺炎灼伤医护人员低体温湿化不足和黏液堵塞呼吸管路冷凝水积聚,热湿交换器（HME）,理想的HME,腔内压力为30cmH2O时漏气量25ml/min当气体流速为成人60L/min；儿童30L/min；新生儿15L/min时压力下降 32相对湿度 95%重量99.999%可连接二氧化碳监测仪,09年的一项研究在具有生理湿化功能的模拟肺上对48种不同的热湿交换器和热湿交换过滤器进行了比较研究。结果发现，吸入气体湿度能达到ISO标准的比例仅为37.5%，并且25%的吸入气体湿度低于25mgH2O/L 。该研究结论指出，不是所有的HME都能满足使用要求Lellouche F,Taille S,Lefrancois F et al(2009)Humidification performance of 48 passive airway humidifi ers-comparison with manufacturer data. Chest 135:276-26,新型的HME,Booster系统是在HME的基础上，进一步加强了加温和湿化效果。在HME和患者之间置入一种陶制电子加热元件。加热后产生的水蒸气通过一种称为Gore Tex的薄膜进入管路。,HME和HH的优缺点比较,关于HME的更换时间,如果满足以下条件那么7天更换一次是一种既安全又实惠的提供湿化方式。必须排除存在的禁忌症（如低体温、支气管胸膜瘘等）的患者必须反复吸痰以确定气道通畅度如果存在明显污染，必须更换必须把HME垂直固定在气管插管导管上，医护人员必须反复确认位置。,Ricard JD,Le Miere E,Markowicz P et al(2000) Efficiency and Safety of Mechanical Ventilation with a Heat and Moisture Exchanger Changed Only Once a Week. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;161:104109.,结论外接加温湿化装置在IMV过程中非常必要。对于NIV患者，若通气时间超过6小时或超过6h或痰液黏稠，也同样应该考虑。理论上讲，与HME相比，HH在IMV过程中湿化能力更强，但临床观察并未发现其存在显著优势，因此，两类装置均可用于控制通气患者。HME和HMEF均会增加管路无效腔，影响CO2的排出。增加呼吸功耗和分钟通气量其可得到有效改善。在压力支持通气过程中，由于气道阻力增加，呼吸做功会相应增加。因此，压力支持水平要进行个体化调整，尤其是对呼吸肌无力患者。若对急性呼吸衰竭患者实施NIV HH是更为合适的加温湿化方式。,评价接械通气湿化设备性能的主要技术,1、直接观察冷凝水法螺纹管中的冷凝水湿化罐内壁的冷凝水2、机械通气时测量气体湿度的技术温差测湿法重力测湿法电容测湿法,三、气道湿化和高流量吸氧,研究对象30例ICU患者70%为外科患者通过面罩给氧中位氧流量为8L/min（511）持续吸氧4872小时,方法每日试验结束后进行2h空白期期间不进行无创通气、雾化治疗或口腔护理。由处于双盲状态的观察者评价患者不适感的临床指数,通过使用扩大的适用于ICU患者的0（无不适感）到10分（可以想象的最大程度的不适感）的部署至评定量表进行评分。不适感由吸入气的干燥程度和温暖程度两方面决定试验最后一天通过使用5分言语量表对这两个湿化装置进行喜好比较。,HH与BH相较在口腔和喉头干燥方面优势明显，在鼻腔干燥、咽痛和吞咽困难方面没有明显的优势只是有减轻的趋势。两种方式在面部热感方面没有显著差异使用HH时面罩内壁产生的冷凝水明显比使用BH时多,中位温度：HH 34.1(33.734.3) BH 26.7(26.426.8) 无装置 26.7(26.626.9) ,中位相对湿度：HH 77.6(77.382.4)% BH 60.7(59.766.3)% 无装置 17.3(14.619.8)%,中位绝对湿度：HH 29.7(24.430.6)mg/L BH 15.6(14.916.9) mg/L 无装置 4.4 (3.7 5.0 ) mg/L,结论在高流量吸氧的患者中使用主动加温湿化器与发泡式湿化器相比在减少干燥症状和提供相对较高的湿度具有显著优势,四、无创通气中的湿化,无创通气时是否需要湿化无创通气中的湿度测定无创中湿化策略的决定因素在家庭氧疗的适应证和禁忌证,无创通气时是否需要湿化,湿化不充分将导致患者呼吸窘迫，尤其是在使用中心供氧或氧气瓶时。但由于缺乏可应用的数据资料，并没有给出具体建议American Thoracic Society (2001) International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine :noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratroy failureAm J Respir Crit Care Med 163:283-291主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。（2B） 美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012,无创通气中的湿度测定,漏气水平接口设计呼吸形式呼吸机设计（如高吸气流速的CPAP系统）IPAP/EPAP设定水平吸入氧浓度传感器位置,Oto J Imanaka H Nishimura M （2010）Clinical factors affecting inspired gas humidification and oral dryness during noninvasive ventilation.J Crit Care Epub ahead of peint,很多的研究都证实无创通气时有很多因素会使吸入气体的湿度降低使用湿化器能使无创通气时的吸取气体绝对湿度显著增加但是增加到什么程度最好，怎么监测都没有一个具体的指导意见。,无创中湿化策略的决定因素,哪些患者将从湿化中获益？如何将湿化和NIV结合起来,对于继发于呼吸系统疾病的呼衰患者（如COPD、哮喘），要求尽早应用湿化策略；对于这些患者，湿化将带来很好的效果。Wood KE,Flaten AL,Backes WJ(2000) Inspissated secretions:a life-threatening complication of prolonged noninvasive ventilation.Respir Care 45(5):491-493,对于低氧型急性呼吸衰竭患者，如他们所需的吸氧浓度超过0.6或长时间需要NIV时（2h以上）则要求进行气道湿化。Richards GN,Cistulli PA,Unger RG,Berthon-Jones M,Sullvan CE(1996)Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance.Am J Respir Crit Care Med 154:182-186,对于高碳酸血症患者合并有低氧血症或持续时间超过2h或支气管内分泌物增加时也要求进行气道湿化。Wood KE,Flaten AL,Backes WJ(2000) Inspissated secretions:a life-threatening complication of prolonged noninvasive ventilation.Respir Care 45(5):491-493,由于通气量和流速会对气道内的湿度产生影响，所以在NIV过程中要考虑这方面的因素。目前没有这方面的数据表明什么样的参数下需要湿化，人需临床评估。,HH可增加吸入气体的相对湿度，降低鼻腔气道阻力，与HME相比可能增加患者对NIV的耐受性。Holland AE,Denehy L,Buchan CA,Wilson JW(2007)Efficacy of a heated passover humidifier during noninvasive ventilation:a bench study.Respir Care 52(1):38-44不主张无创通气患者进行被动湿化。(2C) 美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气