老期痴呆精神行为症状的治疗

老年期痴呆精神行为症状的治疗,概 述,老年期痴呆、阿尔茨海默病、老年性痴呆老龄化社会常见的老年病老年人的主要死因之一我国老龄人口：13亿，上海246万老年期痴呆的患病率： 60岁以上：3-5%，80岁以上20%高负担疾病：患病率、病期、照料,老年期痴呆的常见病因,脑实质性疾病：AD、VD、PcD、HD、PD、颅内肿瘤、脑外伤躯体疾病：肺脑、甲状腺病、垂体肾上腺病、肝脑、尿毒症、脑缺血缺氧营养缺乏：维生素B12缺乏、叶酸缺乏药物与毒素：酒精、一氧化碳、重金属等感染性疾病：脑炎、梅毒、CJD、HIV、,老年期痴呆的分类,DSM-IV分类290.xx 阿尔茨海默病290.xx 血管性痴呆294.1 脑外伤所致痴呆294.1 Parkinson病所致痴呆294.1 Huntington病所致痴呆294.9 HIV病所致痴呆290.1 Pick病所致痴呆290.1 Creutzfeldt-Jacob病所致痴呆294.1 物质和躯体病所致痴呆294.8 其它痴呆(Lewy body dementia),AD(50%),其他痴呆(10%),混合性痴呆 (20%),VD(20%),老年期痴呆,痴呆的临床表现,神经症状和体征,认知性症状,记忆,非认知性症状,精神和行为症状,失用,失认,失语,执行功能,精神行为症状的定义,在痴呆病程中，各种原因所导致的心理、精神和行为异常（BPSD）正确认识和治疗BPSD是临床基本功之一,精神行为症状,医疗护理费增加,生活质量下降,照料者应激,功能缺陷增加,照料者,病人,早期住院,精神行为症状的后果,照料负担增加,精神行为症状的发生率,幻觉 1250%视幻觉 3080%听幻觉 1030 %妄想 3080% 抑郁 4050%总发生率 5090%,精神行为症状的原因,脑器质性病变的直接后果继发于认知功能减退社会心理因素,脑代谢异常,脑萎缩,神经组织学改变,神经递质改变,神经学因素,精神和行为症状的神经学基础,精神行为症状的神经病理和神经生化(1),精神行为症状的神经病理和神经生化(2),痴呆的神经递质改变与BPSD,Ach 认知损害谵妄、日落综合征DA精神病性症状NE & 5-HT抑郁焦虑激越攻击,精神行为症状,幻觉妄想抑郁躁狂焦虑睡眠,行为,攻击激越漫游饮食 性其它,精神,精神行为症状,妄想：妄想不系统，时有时无幻觉：视幻觉多见情感障碍：抑郁、焦虑、激惹、淡漠攻击行为：语言攻击、身体攻击,精神行为症状,活动异常：无目的、重复、“徘徊”饮食障碍：饮食减少、体重减轻、贪食生物节律改变：失眠、日落综合征性功能障碍：不适当的性行为和性攻击其它行为障碍：尖叫、撕扯、怪异行为,药物治疗 *非药物治疗,精神行为症状的治疗,治疗精神行为症状的药物,抗精神病药* 抗抑郁药 抗焦虑药 情感稳定剂 促智药,精神和行为症状的药物治疗,抗精神病药典型抗精神病药 低效价：氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登、舒必利等 高效价：氟哌啶醇、氟奋乃静、三氟啦嗪等非典型抗精神病药 氯氮平、利培酮、奥氮平、思瑞康疗效：都具肯定疗效,抗精神病药受体阻断的临床意义_ 受体 疗效 副作用 1 D2 阳性症状 EPS、内分泌异常5-HT2A 阴性症状、EPS 性功能异常？5-HT2C 不祥 体重增加？H1 不祥 镇静、食欲和体重M EPS 外周和中枢抗胆碱a1 不祥 体位性低血压,典型抗精神病药的缺点,EPS TD 抗胆碱能副作用 过度镇静 认知损害 体位性低血压,几种典型和非典型抗精神病药的副作用比较 副作用 氯丙嗪 氟哌定醇 氯氮平 利培酮 奥氮平 思瑞康EPS + + 0 +-+ 0 0 TD + + 0 ? ?催乳素 + + 0 + 白细胞 + + 抗胆碱 + + -+ + 0 SGPT + + + 低血压 + + + + + +镇静 + + + + + +抽搐 + + 体重 + + + + + + ,老年痴呆病人的用药注意点 肾脏排泄能力减退、肝脏代谢缓慢 注意躯体病和药物的相互作用 EPS-加重运动障碍、跌倒 抗胆碱能副作用: 加重认知损害、导致谵妄 加重心血管和前列腺疾病 直立性低血压-跌倒 镇静作用-呼吸抑制 避免多种药物联用,痴呆病人精神病药物使用的原则低起始剂量增量缓慢增量间隔时间稍长个体化原则根据副作用选用药物,思瑞康的药理作用特点,对D2受体作用较弱-EPS、内分泌异常对5-HT2A受体作用强-阴性症状、EPS对M受体无作用-抗胆碱副作用少对H1和a1的作用-镇静、体位性低血压,斯瑞康治疗剂量不引起 EPS,75,150,600,斯瑞康剂量 (mg/day),300,750,无统计学差异,安慰剂,Arvanitis et al 1997; Data on file - AstraZeneca,病例(%),斯瑞康与D2 受体一过性结合,思瑞康400 mg,3 h,思瑞康450 mg,2 h,9 h,24 h,58% D2 结合率,泌乳素（PRL） 19 ng/mL升高,20% D2结合率,PRL 4 ng/mL 正常,64% D2结合率,PRL 25 ng/mL升高,PRL 2 ng/mL低于正常,0% D2结合率,Kapur et al 2000,思瑞康治疗阿尔茨海默氏病的BPSD,思瑞康治疗阿尔茨海默氏病的疗效研究,本项关于阿尔茨海默氏病的单项研究的研究病例(n=78)来自对老年精神病患者的总研究 (n=184;研究号48 )剂量可变，中等剂量100mg/day平均年龄78岁(变化范围62-92岁)女性占54%伴有BPSD,Schneider et al 1999,01040197,思瑞康对伴有精神症状的阿尔茨海默氏病患者的疗效,与基线相比的改善率 %,Schneider et al 1999,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,4,12,36,52,以最后观察值推算（LOCF）,BPRS 总分 敌意项目分 敌意因子总分 阳性症状分,*,*与基线相比，p0.05 思瑞康中位剂量100 mg/day,01040095,摘自Schneider et al 1999,*与基线相比，p0.05 *与基线相比p0.01中位剂量100 mg/day (n=78),与基线相比，SAS量表分变化的平均值,思瑞康治疗AD患者的锥体外系反应（EPS）少,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,*,*,12 周,52周,01040199,思瑞康对AD和老年精神病患者的EPS症状的改善(1年观察),Schneider et al 1999,与基线相比的平均变化,*与基线相比p0.05 *与基线相比p0.01 *与基线相比p0.001,*,*,*,改善,01040156,思瑞康治疗帕金森氏病的BPSD,思瑞康治疗帕金森氏病伴精神症状的疗效研究,思瑞康老年研究(n=184，study 48)中对帕金森氏病病人的分析(n=40) 思瑞康平均剂量75mg/日平均73岁(54-89 岁)45%为女性,Juncos et al 1999,01040200,自基线起的改善(%),周,Juncos et al 1999,思瑞康对帕金森氏病伴精神症状的疗效,思瑞康平均剂量75 mg/day,01040201,Juncos et al 1999,自基线开始的改善,-3.0,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,52 周,12 周,(n=26),(n=17),(n=29),(n=20),SAS,AIMS,帕金森氏病伴精神症状的患者对思瑞康的耐受性,p=NS无显著差异 vs基线,思瑞康平均剂量75mg/日,01040202,其他抗精神病药治疗无效的帕金森氏病患者使用思瑞康(study 62),24周开放研究剂量不固定剂量范围25-400 mg中位剂量62.5 mg29例病人;34%为女性平均73岁 病人经氯氮平、利培酮或奥氮平治疗无效,Juncos et al 2000,01040207,其他抗精神病药治疗无效的帕金森氏病换用思瑞康,% 自基线开始的改善,Juncos et al 2000,*p0.05 vs基线思瑞康平均剂量62.5 mg/日,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Improvement,试验(周),2,4,8,12,16,20,24,LoCF,0,01040208,非典型抗精神病药对帕金森氏病的精神障碍的疗效比较,精神症状改善,PD恶化,Data from Friedman & Factor 2000,77%,70%,85%,28%,38%,13%,利培酮(n=82),奥氮平 (n=130),思瑞康(n=123),01040204,思瑞康治疗Lewy痴呆的BPSD,思瑞康治疗Lewy痴呆,24周开放研究思瑞康不固定剂量(25-300mg/日)平均最大剂量107 mg/日9 例病人;56%为女性平均年龄76岁(63-88)诊断Lewy体痴呆,Parsa et al 1999,01040210,思瑞康治疗Lewy痴呆,BPRS总分,试验(周),Parsa et al 1999,思瑞康平均剂量 25-300 mg/日,01040211,思瑞康治疗痴呆的BPSD的回顾分析,Parsa等回顾分析了思瑞康和多奈哌齐合用的疗效和耐受性30例有精神行为症状的痴呆病人16例AD病人，5例Lewy体痴呆病人， 5例VD，4例混合型痴呆病人年龄：67-96岁; 57% 为女性思瑞康25-300 mg/日;多奈哌齐 5-10 mg/日思瑞康和多奈哌齐合用的耐受性良