成人无脉性心跳呼吸骤停抢救流程

.,成人无脉性心跳呼吸骤停抢救流程,（AdultPulselessArrest）,.,概述,成人突然发生心跳骤停的原因主要是致命性心律失常。如：室颤/无脉性室速、心脏停搏/无脉电活动。抢救心跳呼吸骤停的救命技术就是对其实施心肺复苏术。心肺复苏不只是一个单独的技巧而是一系列流程来评估和干预，现代心肺复苏包括基本生命支持(basiclifesupport,BLS)、高级生命支持(advancelifesupport,ALS)、持续生命支持persistentlifesupport,PLS)三部分。此三部分是相互连接不间断的流程，研究表明规范化流程和重要技巧的应用是抢救成功的关键.,.,一。紧急评估、紧急处理（BLS）,1.紧急评估有无危及生命的情况（1）快速评估患者神志情况及置身是否安全，确保置身安全（医、患），进入现场，接触、判断：可以轻拍患者肩膀大声问：“喂，您怎么了？”、“您还好吗？”，认识患者可以直呼其名。（2）呼叫他人或电话呼叫急救中心支持，院外拨打120，院内呼叫护理站。,.,（3）将患者衣物松解开，确认按压部位（C），胸骨中下1/3交界处（或双乳头连线的中点）。（4）开放气道、评估气道是否通畅，检查并清理呼吸道异物（A）仰头举颏法、双手托颌法。（5）评估是否有呼吸：保持患者仰卧位，将耳朵贴近病人口鼻部，在开放气道的情况下通过视、听、感觉观察患者有无呼吸。,.,2.患者无神志、无呼吸说明有危及生命的紧急情况须迅速解除（1）评估有无脉搏（515秒内完成）（2）胸外心脏按压30次（C），按压位置在胸骨的下半段俩乳连线上。频率为每分钟100次，深度为45cm.（3）无呼吸者立即给予人工通气二次（B），吹气量以患者胸廓明显起伏为准。（4）反复循环按压/通气（30：2）每2分钟后再次评估心律，有条件是时更换胸外心脏按压者。,.,3，获得了除颤器或心电图机，立即评估心律是否为可除颤心律。（1）室颤/无脉性室速为可除颤心律。（2）心脏停搏/无脈电活动为不可除颤心律。可以将BLS顺序简略归纳为一句口号：”叫叫CAB”,首叫是叫病人，二叫是呼救援助和急救员，C是胸外心脏按压，A是开放和检查气道，B是人工呼吸。,.,二、次级评估与救治（ALS）,（一）室颤/无脉性室速救治1.予第一次电击除颤，如存在室颤或无脉性室速，则予一次电击，双相波除颤仪能量选择120200，如不清楚除颤仪能量范围，则选择200；使用单相波除颤仪均选择360.须注意：电击后不是立即检查心律而是立即继续胸外按压和人工通气。,.,2、继续按压/通气五个循环（大约2分钟）后再次评估心律，2005年美国心肺复苏指南强调尽可能减少胸外心脏按压中断次数和提供最有效的电除颤，胸外按压只在通气（直到建立高级气道）、检查心律和电击时被中断。必须控制对脉搏和心律的检查，且不推荐电击后立即检查，而建议电击后随即重复5个周期（或2分钟）CPR，然后检查心律.,.,3、第二次电击除颤，能量与第一次相同或更高。若除颤成功后再发室颤，应选择与上次成功除颤相同能量。4、继续按压/通气，2分钟后再次评估心律。5、建立药物通道予血管活性药物如果在CPR和12次电击后室颤或室速仍存在，可给与肾上腺素1mg，经静脉或骨通道；每35分钟可以重复。一次剂量的血管加压素（40U）可替代第一第二次剂量的肾上腺素。注意给药时不要中断CPR.,.,6、第三次电击除颤与第一次电击除颤相同或稍高能量。电击后随即重复5个周期CPR，然后检查心律.7、给予抗心律失常药物若23次电击、持续的CPR和应用肾上腺素后室颤或室速依然，应考虑给予抗心律失常药物。首选胺碘酮静脉或骨通道推注，如为室颤或无脉性室速，初始剂量为300mg溶于1020ml生理盐水或葡萄糖液内推注，35分钟后再推注150mg,维持剂量为1mg/min持续静滴6小时。若无胺碘酮可用利多卡因，初始剂量以11.5mg/kg静注，无效的顽固性室速或室颤，可酌情在510分钟内再给予1次0.50.75mg/kg冲击量，总剂量不超过3mg/kg;尖端扭转型室速伴长QT间期也可用镁剂，12g硫酸镁以5%葡萄糖液10ml稀释后，520分钟内静脉或骨通道推入,.,8、若有脉搏，开始复苏后处理。仍无脉搏，则重复进行上述17项救治流程。9、应设法建立高级气道（如气管内插管、喉罩）。一旦高级气道安置完毕，可以使用球囊面罩，甚至呼吸机进行人工通气。按压和通气可以分别进行，将减少因通气而中断按压。,.,（二）心脏停搏/无脉电活动救治,心脏停搏是心脏机械及电生理活动均消失，即无心室的收缩，心电图显示为一直线。无脉性电活动（PEA,又称电机械分离）是指心肌有电活动、去极化，但无同步性心肌收缩，没有脉搏。对于心脏停搏和PEA患者，电除颤无益，复苏主要在于有效持续的CPR和治疗可逆性病因和伴发因素,.,1、继续按压/通气2分钟后再次评估心律心脏停搏或无脉电活动。2、给予血管活性药物每35分钟给予一次肾上腺素1mg.须注意，若为心脏停搏或无脉性电活动，应以立即进行基本生命支持、适当气道管理为主，而非先应用药物。3、给予阿托品1mg静脉或骨通道推注，35分钟重复一次，最多3次。4、继续进行按压/通气2分钟后再次评估心律。,.,5、若仍为心脏停搏或无脉电活动，则反复进行14步骤。复苏者应建立高级气道。则可以省去人工呼吸，减少因通气造成的按压中断。按压者应连续进行100次/分的胸外按压，另一人通过高级气道以810次/分钟频率通气。每2分钟（检查心律时）按压者与通气者轮换。同时，尽量减少因建立高级气道、静脉通道或骨通道而中断CPR。,.,6、若转换为可除颤心律，则给予电击除颤并转为室颤/无脉性室速救治流程。若发现有脉搏，开始复苏后处理。7、随机对照试验均未显示心脏停搏时使用起搏器有益，因而不推荐心脏停搏病人应用起搏器。,.,三、临床表现与进一步评估、救治（复苏后处理，PLS）,复苏后治疗的目的包括：1、进一步改善心肺功能和体循环灌注，特别是脑灌注；2、将院前心跳骤停患者及时转至医院的急诊科，在转至设备完善的ICU病房；3、积极寻找并治疗导致心跳骤停的原因；4、完善措施，预防复发；5、采取措施，改善远期预后。应重点加强循环、呼吸和神经系统支持，尤其是神经系统的完全康复，积极体温控制和调整代谢紊乱。,.,1、积极准备进行高级气道支持复苏者应及早建立高级气道，如气管插管、气管切开或者球囊面罩、喉罩等。建立高级气道后，双人复苏不必再进行30：2循环，应持续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气810次，通气时按压不中断。每2分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换。有条件时呼吸机人工通气。,.,2、自主循环系统支持复苏后支持治疗的首要目的是恢复组织和器官的的有效循环并使之灌注充分，积极寻找并治疗导致心跳骤停的原因，治疗心跳骤停后由缺血、缺氧导致的再灌注损伤。根据需要，对输液量和血管活性物质（多巴胺、米力农、去甲肾上腺素等）精确定量，以维持血压、心输出量和组织灌注。尚未确立理想的血压或血流动力学参数与患者生存率之间的关系。,.,3、积极治疗体温调节障碍国外近年来推崇亚低温治疗，对由室颤引起的心跳骤停，复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至3234，并维持1214小时，对患者的恢复有益。对院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，可采用类似疗法，先采用体外低温技术如：冰毯、冰袋等降温须数小时。新近研究体内降温技术如：输注冰盐水、血管内置入冷却导管、经鼻部颅底降温等，使体温迅速降至目标温度，并很好掌握降温时机和持续时间已成为可能，这将使很多患者获益。低温期间，严密观察体温变化和防范低温副作用非常重要。,.,4、寻找并治疗可逆转的病因低氧、低血容量、酸中毒、高价或低钾血症、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、血栓（冠脉或肺）、张力性气胸等5、密切观察、维持内环