儿科学第七版配套教材-赣南医学院(1).ppt

新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemicEncephalopathy,赣医一附院儿科钟小明,新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,定义,病因,肺部疾患,失血或贫血,心脏疾病,窒息,其他,缺氧,脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制,脑血流改变,发病机制1,大脑半球血流,代谢最旺盛部位血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,缺氧缺血为部分性或慢性,缺氧缺血加重脑血流重新分布,发病机制1,脑血流改变,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧为急性完全性,丘脑、脑干受损,大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤,选择性易损区（selectivevulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,脑血流改变,发病机制2,缺氧、高碳酸血症,脑血管自主调节功能障碍,压力被动性脑血流,血压高,血压低,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制3,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑水肿,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤,O2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,Na+、Ca2+内流,突触后谷氨酸受体激活,突触间隙内谷氨酸,突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸突触后谷氨酸回摄,能量持续衰竭,凋亡,细胞水肿,坏死,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成,病理学改变,出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）,病变范围和分布：取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度,意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大,分度轻度中度重度,HIE临床分度,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振氢质子磁共振波谱（1HMRS）脑电图,中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准,诊断,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低,支持治疗1,维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺,支持治疗2,维持血糖在正常高值保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为68mg(kgmin)监测血糖根据血糖值调整输糖速率,支持治疗3,控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg1224小时后给维持量，每日35mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用每次0.10.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠,治疗2,治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过6080mL/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.250.5g/kg，静注每46小时1次，连用35天一般不主张用糖皮质激素,治疗3,新生儿期后治疗,病情稳定,智能,体能,康复训练,促进脑功能恢复,减少后遗症,治疗4,与病情严重程度、抢救是否正确及时有关,预后,病情严重,惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周,血清CPK-BB脑电图持续异常者,预后差！,运动，智力