外科学-腹 外 疝课件

腹外疝,一、概论,概念,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。,病因,腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。,病理解剖,腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。,临床类型,易复性疝（reduciblehernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。,临床类型,难复性疝(irreduciblehernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,临床类型,嵌顿性疝(incarceratedhernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,临床类型,绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,二、腹股沟疝,概念,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,分类,双侧腹股沟直疝,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,直疝三角,直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,发病机制,发病机制,典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,临床表现,斜疝与直疝的鉴别,分型,I型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液隐睾急性肠梗阻,治疗,（一）非手术治疗1岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,手术治疗,（二）传统的疝修补术1.疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。2.加强或修补腹股沟管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。,3.加强或修补腹股沟管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,手术治疗,（三）无张力疝修补术1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3.巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,手术治疗,（四）经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPP)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1.手法复位：(1)嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2.手术治疗：(1)不具有手法复位指征者。(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3.手术注意事项：(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,复发疝,三、股疝,概念,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoralhernia)。,股管解剖,股管有两口：上口为股环，下口为卵圆窝。股管有四缘：前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,鉴别诊断,腹股沟斜疝脂肪瘤肿大的淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿,手术治疗,最常用的手术是McVay修补法,四、切口疝,概念,切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。,临床表现,腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。,治疗,治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。,四、脐疝,概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilicalhernia）。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。,五、白线疝,概念：白线疝（herniaoflineaalba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。,END,结束,腹部损伤,姜洪池代文杰哈尔滨医科大学附属第一医院,分类,腹部损伤,开放性损伤：穿透伤：腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损,闭合性损伤,注医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部手术所致,病因,开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片。常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管。闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰撞、冲击、挤压。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。,临床表现,腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。,诊断,开放性损伤的诊断诊断重点：判断是否为穿透伤。注意事项穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比,诊断,闭合性损伤的诊断要点有无内脏器官损伤什么脏器受到损伤是否有多发性损伤诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查,腹部闭合性损伤的诊断,诊断步骤详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。生命体征观察：特别要注意有无休克征象。全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。,腹部闭合性损伤的诊断,腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者早期出现休克征象者持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐明显腹膜刺激征气腹表现腹部出现移动性浊音便血、呕血或尿血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血,腹部闭合性损伤的诊断,什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道,腹部闭合性损伤的诊断,是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官,诊断困难时的处理,诊断困难时的处理方法辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影严密观察病情变化剖腹探查,诊断困难时的处理,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者,诊断困难时的处理,X线检查：常用胸片及平卧位腹平片胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹,诊断困难时的处理,B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者MRCP：主要用于胆道损伤诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）,胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）,诊断困难时的处理,进行严密观察观察内容：每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压每30分钟检查一次腹部体征每3060分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术,诊断困难时的处理,进行严密观察观察期间的处理:积极补充血容量，并防治休克注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时,诊断困难时的处理,进行严密观察观察期间的“三不”不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食,诊断困难时的处理,剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀全身情况有恶化趋势膈下有游离气体表现红细胞计数进行性下降,诊断困难时的处理,剖腹探查指征血压由稳定转为不稳定甚至下降腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物胃肠出血积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,腹部损伤的处理,原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔,腹部损伤的处理,腹腔探查有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段,腹部损伤的处理,术中处理原则先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤,腹部损伤的处理,下列情况需放置引流肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；有较大裸露创面继续渗出者局部已形成脓肿者,脾破裂,分类中央型破裂：破损在脾实质深部被膜下破裂：破损在脾实质周边部分真性破裂：临床上85属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面,脾脏中央型破裂,脾脏被膜下破裂,脾脏真性破裂,脾被膜下血肿,脾损伤级分级法级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米级：脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累（第六届全国脾外科学术研讨会2000年天津）,脾破裂,脾破裂,处理原则：抢救生命第一，保脾第二非手术处理适应证：无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤,脾破裂,手术指征：观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）合并有其它器官损伤手术方式：保脾手术脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植,肝破裂,黄志强肝外伤分级法级：裂伤深度不超过3cm级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤,肝包膜下血肿,肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断,肝实质内血肿,肝破裂,手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流处理原则：肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案,肝破裂,手术方法肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者,胰腺损伤,特点发病率低：12早期易漏诊常并发胰漏或胰瘘死亡率较高：20,胰腺损伤,手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合,胃损伤,临床特点损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征肝浊音界消失，膈下游离气体胃管引流出血性物,胃损伤,手术治疗手术探查要彻底：应包括后壁的探查边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合广泛损伤者：胃部分切除,十二指肠损伤,临床特点损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现,十二指肠损伤,临床特点损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感,十二指肠损伤,手术方式单纯修补术带蒂肠片修补术损伤肠断切除吻合术十二指肠憩室化胰头十二指肠切除术浆膜切开血肿清除术,小肠破裂,诊断明显的腹膜炎体征部分病人有气腹表现治疗确诊后立即手术治疗手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查,小肠破裂,手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠管严重碾挫、血运障碍肠壁内或系膜缘有大血肿肠系膜损伤影响肠壁血液循环,结肠破裂,特点结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出现晚而严重处理原则少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）大部分病人采取肠造口术或肠外置术，34月后关闭瘘口,直肠破裂,直肠上段破裂临床表现与结肠破裂基本相同手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作乙状结肠转流性造口直肠下段破裂临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术,腹膜后血肿,临床表现GreyTurner征内出血征象、腰背痛和肠麻痹伴尿路损伤者常有血尿血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起,腹膜后血肿,治疗积极防治休克和感染剖腹探查中需探查血肿的情况后腹膜破损者后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞,损伤控制在腹部损伤中的应用,1993年，Rotondo在对腹部严重性创伤研究的基础上，提出了损伤控制（damagecontrol,DC）的理念。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。,“损伤控制性手术”（damagecontrolsurgery,DCS）适应证的选择应考虑以下三个方面：腹部损伤的类型创伤的部位患者的病理生理变化等,损伤控制在腹部损伤中的应用,腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段：首先，简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染；其次，对病人进行重症监护和复苏，纠正生理功能的紊乱；第三，实施确定性手术，包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。,损伤控制在腹部损伤中的应用,END,结束,肠梗阻的诊断,吴在德黄志勇华中科技大学同济医学院附属同济医院,任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危机病人生命。因此，掌握肠梗阻的诊断及治疗十分重要。,肠梗阻的分类(一)按梗阻发生的原因分类机械性动力性血运性(二)按肠壁血运有无障碍分类单纯性绞窄性(三)按梗阻部位分类高位小肠低位小肠结肠梗阻(四)按梗阻程度分类完全性不完全性,肠梗阻的病理生理,诊断思路,1.是否肠梗阻？什么性质?是机械性还是麻痹性？是单纯性还是绞窄性？是完全性还是不完全性的？2.是什么部位？3.是什么原因？,是否肠梗阻？,临床表现:四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等,临床表现:”痛、吐、胀、闭”。腹痛：机械性阵发性绞痛麻痹性中度弥漫性胀痛血运性中腹部或中背部持续剧痛绞窄性持续剧痛，弥漫或局限,临床表现,临床表现,呕吐：早期呈反射性，为胃内容物机械性高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁低位小肠,量多，先为胃肠内容、后为粪样结肠梗阻,迟而少，粪样麻痹性呕吐晚而轻血运性或绞窄性剧烈持续，可为棕褐血性,腹胀：与梗阻程度及部位相关机械性高位梗阻不明显，有时可见胃型低位梗阻时明显遍及全腹麻痹性早期出现，腹胀显著遍及全腹肠扭转等闭袢性肠梗阻，腹部隆起不均匀对称,临床表现,肛门停止排气排便：高位梗阻：早期可有梗阻以下残存粪便、气体排出绞窄性:可排出血性粘液样便,临床表现,腹部体征：视机械性：可见肠型及肠蠕动波肠扭转：可见腹胀不对称麻痹性：腹胀均匀对称触单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征绞窄性：可有固定压痛或压痛性包块，有腹膜刺激征,体格检查,腹部体征：叩鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有移动性浊音听机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音麻痹性：肠鸣音减弱或消失,体格检查,全身表现：单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现。严重时可发生休克。,体格检查,血常规:单纯性肠梗阻早期明显改变。随病情发展可出现白细胞、中性粒细胞比例（多见于绞窄性梗阻性肠梗阻）血生化:缺水：血红蛋白值、血细胞比容升高。水、电解质钾和酸碱失衡尿常规:血液浓缩可尿比重增高呕吐物及粪便:肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血阳性,辅助检查,小肠梗阻X线站立位时见小肠“阶梯样”液平。平卧位时见积气肠管进入盆腔。,辅助检查,结肠梗阻CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,肠套叠乙状结肠扭转,空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变,钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形,麻痹性肠梗阻X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。,绞窄性肠梗阻X线平片：见孤立性肠襻,诊断,1.是否肠梗阻:症状：痛、吐、胀、闭体征：全身及腹部体征影像学检查实验室检查鉴别诊断:急性胃肠炎,急性胰腺炎,输尿管结石,消化性溃疡等,2.机械性或动力性肠梗阻:麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤,诊断,诊断,3.单纯性或绞窄性肠梗阻:以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：腹痛发作急剧,持续性剧痛病情发展迅速，早期出现休克腹膜炎体征及全身表现腹部局部隆起有压痛的肿块呕吐早而频繁,呕吐物、肛门排出血性物X线见孤立胀大肠袢,4.高位或低位肠梗阻:高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物低位小肠梗阻X线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气,诊断,5.完全或不完全肠梗阻:完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则腹胀明显,肛门完全停止排便排气。不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便。,诊断,6.肠梗阻原因:粘连性肿瘤嵌顿性或绞窄性腹外疝肠套叠蛔虫,粪块堵塞先天性畸形等,诊断,END,结束,肝脏占位病变的诊断,吴在德黄志勇华中科技大学同济医学院附属同济医院,原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要。,超声发现肝占位,询问病史体检辅助检查,AFP400g/L或AFP阴性,临床诊断HCC,影像学检查CT,MRI,DSA,肝功能分级肝储备功能,全身情况评估,肝穿刺活检,定期影像学检测,良性病变,继发性肝癌,原发性肝脏恶性肿瘤,随访或治疗,治疗评估,寻找原发灶及治疗评估,筛查其他肿瘤标志物,AFP400g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤,常见肝脏占位性病变原发性肝癌转移性肝癌肝血管瘤肝囊肿,原发性肝癌,原发性肝癌分类,病理形态分类:巨块型:直径5cm结节型:直径5cm,单个或多个弥漫型:结节小,弥漫分布现在新的分类:微小肝癌：直径2cm小肝癌:直径2cm,5cm大肝癌:直径5cm,10cm巨大肝癌:直径10cm,巨块型,结节型,弥漫型,原发性肝癌的临床表现,肝区疼痛消化道症状全身表现,原发性肝癌的诊断,1.血清AFP400g/L排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。,2.AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。,原发性肝癌的诊断,3.AFP的局限性约3040%的原发性肝癌其AFP阴性活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高,原发性肝癌的诊断,原发性肝癌超声诊断,肿瘤外周“声晕征”,B超,原发性肝癌彩色超声诊断,低回声及血流信号,原发性肝癌彩色超声诊断,等回声及血流信号,原发性肝癌彩色超声诊断,高回声及血流信号,转移性肝癌,转移性肝癌,身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。,转移性肝癌,癌转移到肝的途径有：经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。经淋巴回流转移，如胆囊癌。直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。,转移性肝癌超声特征,局限性病变:靶形或牛眼征,转移性肝癌的CT表现,CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。,肝血管瘤,肝血管瘤临床表现,早期无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状,肝血管瘤,肝血管瘤的诊断,女性病人较多见，年龄30岁50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。,强回声型:边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状低回声型:边界清晰,外周稍强回声带包绕混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则相间,多见于较大的海绵样血管瘤,肝血管瘤B超特征,肝血管瘤CT表现,CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢,肝囊肿,肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）,肝囊肿的诊断,影像学检查：1.非寄生虫性肝囊肿2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病)X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高,外囊可显示环形或弧形钙化影。B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性,肝囊肿CT平扫,END,结束,转移性肝癌,潘承恩西安交通大学医学院附属第一医院,继发性肝癌(secondarylivercancer)又称转移性肝癌（metastaticcanceroftheliver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。,说在前面,结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性。,小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。,说在前面,结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化）,结肠癌肝脏转移手术切除,无新辅助化疗,结直肠癌转移的自然规律,结直肠癌常仅向肝脏转移同步(synchronous)转移的占患者的15%30%3年内异时(metachronous)转移的占患者的15%30%未治病例中位存活通常报道为6-18月没有自然长期存活者,肝外转移对手术的影响(最常见部位),结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证,淋巴结转移肝蒂=是?刮除术腹腔动脉或它处=否腹膜转移=否肺转移如果能切除=是如果不能切除=否骨转移=否,结直肠转移癌肝切除后5年存活率,结直肠癌,肝转移,获益5年存活率30%40%,可切除的10%20%,不可切除的80%90%,静脉化疗,动脉化疗,其他,作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo,年份19921992199619992001200120022002200320032004,患者98-3303897015313128392656,化疗Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino,二次切除18(19%)1153(16%)77(20%)95(14%)6(11%)57(43%)6(21%)14(36%)14(54%)13(33%),5年生存-40%50%39%-,不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之,病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin十个疗程分二期肝切除2.5年后因为复发第三次肝切除4年出现肺转移化疗+肺切除肺复发7.2年死亡,Years,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,(%),PatientsatriskNo1yr2yrs3yrs4yrs5yrsOnly1hepatectomy4162671691208360Only2hepatectomies13980372719133hepatectomies60493115106,1、2和3次肝切除术后存活情况（自最后一次肝切除算起）,3hepatectomies,Only1hepatectomy,Only2hepatectomies,89%,46%,32%,88%,54%,36%,82%,42%,28%,AdamRetal,AnnSurg2003,化疗对肝脏的影响淤血纤维化,门静脉栓塞,入路,-74%59%+-60%41%-+-53%32%-+-46%25%-+44%23%+-33%14%+-+-26%9%+-+24%8%-+-19%5%-+-+17%4%-+11%2%+-6%1%+-+5%0%+-+2%0%-+1%0%+0%0%,Coxetal.Regressionmodelsandlifetables.JR.StatSoc1972,癌灶10cm,直肠癌,转移灶2,Ca19-9100,3年,5年,存活情况,0因素,1因素,2因素,3因素,4因素,影响存活的4个因素,技术上难以切除,肿瘤缩小,新辅助化疗,门静脉栓塞,切除+冷冻手术(射频消融),分二期肝切除,1.当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。2.这些患者获益全部都差。5年与10年生存率分别为33%和22%。3.4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望值差。原发于直肠2个转移灶10cmCa19-9100。,不能切除的肝转移灶,射频消融治疗,肝转移癌切除术,专科手术死亡率很低适应证广辅助治疗愈来愈多长期生存的唯一机会,END,结束,阑尾疾病,戴显伟邱芳高峰中国医科大学盛京医院,第一节解剖生理,第一节解剖生理,阑尾位置,阑尾的体表投影,第一节解剖生理,阑尾切口位置,第一节解剖生理,阑尾尖端方向,1.回肠前位2.盆位3.盲肠后位4.盲肠下位5.盲肠外侧位6.回肠后位,第一节解剖生理,阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。,阑尾的血管,第一节解剖生理,阑尾的淋巴与神经,淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。,第一节解剖生理,阑尾的组织结构,类似结肠的组织结构分为：粘膜下层、粘膜层、浆膜层、肌层,粘膜：可分泌粘液富含淋巴含嗜银细胞黏膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟,第一节解剖生理,第二节急性阑尾炎,阑尾管腔阻塞淋巴滤泡增生；粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤细菌入侵革兰阴性杆菌和厌氧菌,阑尾周围脓肿,临床病理分型：,急性单纯性,急性化脓性,坏疽及穿孔性,病因,急性单纯性阑尾炎,第二节急性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,第二节急性阑尾炎,坏疽及穿孔性阑尾炎,第二节急性阑尾炎,阑尾周围脓肿,第二节急性阑尾炎,症状,临床诊断：,体征,腹痛典型的转移性腹痛胃肠道恶心呕吐全身症状发热,右下腹固定压痛腹膜刺激征右下腹包块,第二节急性阑尾炎,辅助四项试验结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）直肠指检,第二节急性阑尾炎,实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高影像学检查腹部立位平片；超声；等,第二节急性阑尾炎,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔右侧输尿管结石妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）急性肠系膜淋巴结炎其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）,第二节急性阑尾炎,治疗,手术治疗,第二节急性阑尾炎,并发症,急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿；内、外瘘形成；门静脉炎阑尾切除术后并发症：出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪瘘,第二节急性阑尾炎,第三节特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎AIDS/HIV感染病人的阑尾炎,第四节慢性阑尾炎,病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。治疗：手术。,第五节阑尾肿瘤,阑尾类癌：起源于嗜银细胞表现为小的黄褐色边界清楚的肿物。临床表现与急性阑尾炎相似。治疗阑尾单纯切除或右半结肠切除术。,第五节阑尾肿瘤,阑尾腺癌：起源于阑尾粘膜的腺上皮。分结肠型和粘液型。钡餐示盲肠外肿物。需行右半结肠切除术。,第五节阑尾肿瘤,阑尾囊性肿瘤：包括阑尾黏液囊肿和假性黏液瘤。阑尾呈囊性结构或含有黏液的囊性扩张。多为良性。表现为无痛包块或偶然发现。治疗:良性阑尾切除。,第五节阑尾肿瘤,END,结束,直肠、肛管疾病汪建平中山大学附属第六医院（胃肠肛门医院）,第一节直肠、肛管解剖,准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。,解剖学肛管VS外科学肛管,直肠系膜下缘,直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词)外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。,指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。,肛垫,血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。,肛垫构成,第二节直肠癌,流行病学的变化中国人VS西方人（1）直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧（5）平均发病年龄(48.3岁)2cm者约半数癌变。,肠息肉,症状：肠道剌激症状粘液血便诱发肠梗阻，或肠套叠治疗：有蒂者，镜下摘除或圈套切除无蒂或1cm者，手术,肠息肉,腺瘤癌变有关的因素,1.腺瘤大小：一般情况下随着腺瘤的增大癌变机会显著上升。2.病理类型：管状腺瘤癌变率较低，绒毛状腺瘤癌变率最高，混合性腺瘤介于二者之间。3.腺瘤的外形：有蒂腺瘤与无蒂腺瘤。4.腺瘤的不典型增生程度5.其他因素：患者年龄、腺瘤部位、数目等。,结直肠腺瘤癌变的分子生物学基础,结直肠腺瘤的临床表现,便血肠道刺激症状肠套叠或伴肠梗阻肛门口肿块其他,结直肠腺瘤的诊断,直肠指检钡剂灌肠X线检查大便隐血试验（RPHA-FOBT）纤维肠镜内镜染色及放大电子结肠镜超声内镜激光诱导自体荧光技术（laser-inducedautofluorescence,LIAF）螺旋CT的模拟内窥镜技术病理学检查,结直肠腺瘤的治疗,一、手术方法圈套凝切法,一、手术方法活检钳凝切法电凝器灼除法手术治疗,结直肠腺瘤的治疗,息肉处理原则(一),1cm不作活检直接作摘除并检查近段结肠及随访。1cm直径的息肉，活检证实为腺瘤者则切除息肉并检查近段结肠，定期随访。如为非新生物息肉，不作进一步处理或随访（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉处理。如X线、钡灌肠发现者则作结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠排除同期息肉。,息肉处理原则(二),息肉摘除者三年复查一次。息肉未全摘除以及广底腺瘤者随访时间应提前。如三年随访阴性者可改为五年后再访。大的扁平不能内镜摘除者，则行手术。在内镜下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年随访一次，随访阴性则改为五年。结肠镜内摘除恶性腺瘤息肉者（包括浸润性癌），根据摘除状况进一步处理。如全部切除者且切除切缘阴性，分化中或高，无淋巴管及血管内浸润，经内镜摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸润，应施行外科手术。对有家族史者J-P综合症、FAP及HNPCC等要作为特殊筛检对象进行随诊。,结直肠息肉腺瘤病,非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性结直肠腺瘤病（familialadenomatouspolyposis,FAP）：先天性视网膜色素上皮增生（congenitalhypertrophyoftherectinalpigmentepithelium-CHRPE）Gardner氏综合症黑斑息肉病（Peutz-Jeghers综合症）CronkhitCanada综合症,家族性结直肠腺瘤病,先天性视网膜色素上皮增生,结直肠息肉腺瘤病,息肉100颗者色素沉着息肉综合征（Peutz-Jephers综合征）：家族史，青少年发病，口粘膜、手掌、足趾、手指、肛门周色素易发生肠梗阻家族性肠息肉病：5号染色体长臂，APC基因突变青年期发病，易癌变占大肠癌1%,结肠癌,发病率,西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是20：1，美国年新发病例已超过155000例，占所有癌肿的15亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿,中国结直肠癌发病有多少？,*杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,中国结直肠癌发病率也在上升,中国结直肠癌发病与死亡数,14.5,15.1,17.2,8.3,8.6,9.9,0,5,10,15,20,2000,2002,2005,发病,死亡,万,年份,TheAccidentofCancerinBeijing(during1993to1997),CRCincidenceinChina,incidence：1/105,In2000year,rank:11th,InthecityofChina,Therank:2nd3rd(1993-1997),I.大肠癌发病率:美国，中国II.老年人的大肠癌发病率(女性更明显):中国III.直肠癌，结肠癌(“右移”)在中国(直肠癌:结肠癌3:12:1)IV.早期大肠癌2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，2004,发病率增加原因,人口增加及老龄化男性：10.5%；女性：13.9%危险因素变化男性：8.6%；女性：3.8%估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%10%,大肠癌,包