盆底重建围手术期的护理

盆底重建围手术期的护理(Surgical treatment on Pelvic Floor Dysfunction),盆底功能障碍性疾病（PFD）,是指由于盆腔支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的症状、疾患的总称，主要包括盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)，压力性尿失禁(stres urinary lncon- tinence,SUI)等,盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,尿失禁(urinary incontinence,ui ）粪失禁（fecal incontinence, FI） 性功能障碍（sexual dysfunction）,影响人类生PFD是活质量的五大慢性疾病之一,PDF发病机制(pathogenesis ),盆底神经肌肉功能障碍雌激素水平及其受体盆底结缔组织异常 其它,子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂，常合并有阴道前壁和后壁膨出,病因,分娩损伤(最主要原因)盆底支持组织疏松薄弱长时间腹压增加、长期慢性咳嗽、排便困难等盆底组织发育不良或退行性变,临床分度,依据患者平卧用力下屏时子宫下降的程度I度：轻型，重型度：轻型，重型度,治 疗,原则：恢复正常子宫解剖位置，缝合修补盆底肌肉，重建会阴体1.支持治疗2.非手术治疗3.手术治疗： 1）曼式手术（manchester手术） 2）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 3）阴道封闭术（Le Fort手术） 4）子宫悬吊术,尿失禁,尿失禁，是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。尿失禁按照症状可分为充溢性尿失禁、无阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁及压力性尿失禁5类。,病因和病理,常见于膀胱膨出合并尿道膨出和阴道前壁完全脱垂，故其病因相同附着、支持膀胱颈和尿道的肌肉筋膜完整性受到破坏，当腹压增加时，尿道膀胱后角消失部分内括约肌功能丧失部分尿道功能不协调,临床分度,I 度：偶在咳嗽、喷嚏、大笑时有尿溢出II 度：在日常活动时常有尿溢出III 度：直立活动时即有尿溢出IV 度：直立和卧床均有尿溢出,辅助检查,尿道压力试验尿动力学检查膀胱尿道镜检查：明确尿路有无损伤、膀胱结石、肿瘤等尿培养IVP或超声检查进行上尿路评估,,尿动力学检查,尿流量测定 (Uroflowmetry)膀胱内压测定(Cystometry),治 疗,非手术治疗手术治疗,首选治疗是保守治疗,非手术治疗盆底肌锻炼,经过3个月以上的正确、规则锻炼，30%-70%患者能改善症状缩肛运动：每收缩510秒后放松，反复缩放15分钟，每日3次,非手术治疗盆底肌锻炼,夹物锻炼：用大小相同但重量不同（20-100克）圆锥物，先把最轻的圆锥插入阴道，锻炼至能夹住该圆锥物15分钟后换更重的圆锥物，直到能夹住100克圆锥物为止,非手术治疗电刺激疗法,可用于中、重度盆底肌损伤并进行盆底肌锻炼有困难者。也可用于训练患者进行盆底肌锻炼用电流刺激盆底肌肉使其收缩并反向抑制排尿肌的活性电刺激可通过阴道或直肠以连续或间断刺激的形式进行疗效优于单独进行盆底肌锻炼,手术治疗,阴道 前后壁修补尿道中段悬吊术（耻骨后吊带：TVT,IVS,SPARC 经闭孔吊带：TVT-0.TOT 微小吊带：TVT-S)膀胱颈悬吊尿道周围注射人工适约肌,围手术期护理,概 述,围手术期： 术前、术中和术后治疗时期称之,术前护理,（一）术前查体 常规体格检查和妇科检查，盆腔超声检查排除子宫及卵巢病变，宫颈TCT检查排除宫颈病变，尿动力学检查，直肠指检排除直肠病变，全身重要脏器功能检查，如:心电图，血常规，凝血四项，肝肾功能等,（二）术前准备阴道准备：手术一般选择在月经干净后35 d进行，术前3 d用0.5%碘伏棉球 擦阴道洗，2次/d 肠道准备：术前3 d给予无渣饮食，术前晚上清洁灌肠术前8 h禁食水 皮肤准备：术前1 d备皮，备皮范围：上至剑突，下至两侧大腿的上1/3，两侧至腋中线，包括脐部及会阴部的清洁 呼吸道准备：术前控制肺部感染、体位排痰、糜蛋的酶化痰、哮喘用激素雾化,术前护理,（三）健康宣教：手术费用贵 网片认识不够介绍手术的简要方法,术前护理,术后护理,（一）病情观察： 病人返回病房后，观察患者神志情况，心电监测，1530 min巡视1次病房，病情平稳后1 h巡视1次病房。观察阴道有无渗血、渗液，个别患者阴道可流出淡血水性液体2030 ml，要注意量、性质、颜色、有无异味等;观察臀部及耻骨上侧区域创口有无渗血、血肿,（二）术后卧位与活动：手术多采用局麻或硬膜外麻醉，回病房后去枕平卧6 h，患者下肢知觉恢复后，护士行气压治疗或主动屈伸足趾;术后6 h即行足三里穴和三阴交穴按摩，3 min/次，早、中、晚各1次;卧床期间每12小时更换1次体位;术后5 d内以平卧位为宜，禁止半卧位，以降低阴道张力，可以下床活动后，要避免长时间的站立，久坐及下蹲的动作，入厕时，最好选择坐便器,术后护理,（三） 饮食护理： 一般术后46 h开始进食流食，肛门排气后给予低脂、高蛋白、多维生素饮食，多进食一些富含粗纤维的清淡食物，有助于胃肠蠕动和排便，多饮水，保持大便通畅,术后护理,术后护理,（四） 疼痛的护理 对疼痛明显，原因清楚的术后疼痛应及时给于止痛药物。同时，可告知患者一些缓解疼痛的方法，如听音乐等,术后护理,（五）排尿的观察与护理 术后根据修补部位的不同来决定留置尿管的时间。阴道前壁修补术或全盆底的修补术后，为了加强手术的效果，防止复发，有意识的延长留置尿管时间，以利膀胱恢复，减少充盈的膀胱对周围刚刚修复的筋膜的压力，一般常规留置尿管3 d;阴道后壁修补术留置尿管48 h。由于术后阴道内填塞纱布压迫止血，患者多反映下腹憋胀感，确定膀胱无尿后，应向患者讲明情况，嘱患者变换体位，保持舒适的卧位，尽量避免盲目重插尿管，以免损伤尿道，增加感染机会。取尿管后嘱患者多饮水，不要憋尿，排尿困难者要控制饮水量，以免膀胱过度充盈，并积极采取措施诱导排尿，无效时行导尿，留置尿管定时开放，以锻炼膀胱功能,术后护理,（六）会阴护理 术后阴道内填塞纱布，以保护阴道内切口及压迫止血，每日给予会阴护理2次，并观察阴道有无渗血、渗液等，保持臀部及耻骨上侧区域创口小敷料动干燥。排便后及时清洁外阴及肛门周围的皮肤，预防术后感染,并发症的预防及护理,（一） 侵蚀感染 应用网片最常见的并发症是侵蚀感染，即网片于阴道壁表面露出而形成侵蚀和溃烂，多表现为阴道分泌物增多，有时有少量血性分泌物，有异味，阴道有异物感;阴道后壁置入网片并发症的发生率高于前壁置入的网片，主要并发症是直肠损伤，便秘及会阴体疼痛，所以行阴道后壁修补及全盆底重建术的患者，注意有无里急后重，肛门疼痛，血便，会阴部疼痛等症状,并发症的预防及护理,（二）膀胱损伤 术后护士观察病人尿量、尿色如出现洗肉水样尿色立即通知医生遵医嘱给予持续膀胱冲洗，根据血色调整冲洗速度,并发症的预防及护理,（三）排尿困难提供良好的排尿环境指导患者定时排尿2h每次避免膀胱过度充盈（如有尿液感尿液排不出听流水声等方法排除尿液）尿潴留患者给予导尿术留置尿管7天,并发症的预防及护理,（四） 阴道出血术后病人均采用碘伏纱布阴道内填塞，一般情况4872小时纱布拔出。护士观察阴道出血情况如有出血立即通知医生给予阴道填塞,并发症的预防及护理,（三）下肢深静脉血栓 术后易发生下肢深静脉血栓，我科采取术后气压治疗。尽量避免下肢输液、抽血，预防术后腹胀及尿潴留，做好疼痛的护理。积极治疗原发病，尽量缩短手术时间，合理应用止血药物及抗凝药物等。术后合理充分补充液体，降低血液黏稠度，可以预防下肢深静脉血栓的发生,出院指导,1. 注意休息，预防感冒，积极治疗急慢性咳嗽2. 绝经的患者口服雌激素23个月，以增加阴道黏膜弹性、厚度和抗感染的能力3. 每日做收缩肛提肌的运动，以锻炼盆底肌的张力;禁做增加腹压的运动，如：长期站立或下蹲，在搬动重物或做下蹲动作时，双腿应尽可能并拢，禁止