颅脑外伤护理体检及异常体征

颅脑外伤的护理体检和异常体征,外科 梁勇东 2015.2.5,主要内容,一、意识的判断,二、格拉斯哥昏迷评分(GCS),三、瞳孔的观察,四、肌力的评定,五、感觉,六、反射,一、意识,1.清醒状态( clear-headed state ) 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。 2.嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。,3.意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。4. 昏睡状态 (stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。,5.浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于 重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤 、中毒、休克早期、肝性脑病等。6.深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。,7.谵妄(delirium) 一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤 、严重代谢或营养障碍等。,二、格拉斯哥昏迷评分(GCS),三、瞳孔,(一)瞳孔的检查方法1.外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐。两侧是否相等。正常瞳孔为圆形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm.2、对光反射：直接对光反射通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复合。检查间接对光反射时，应以一手档住光线以免对检查眼有照射而形成直接对光反射。正常人当光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。,三、瞳孔,3、集合反射：嘱患者注视1米以外的目标（手指），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约10cm处），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹时集合反射消失。,三、瞳孔,（二）异常瞳孔1、动眼神经麻痹动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹时集合反射消失。2、同向运动麻痹 见于动眼神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或（和）下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛。,三、瞳孔,3、伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反射消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。,四、肌力,（一）肌力检查方法先观察自主活动时肢体活动度，再作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。需排除因疼痛、关节强直或肌张力高所致的活动受限。,肌力分级标准,0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫痪，不能作任何自由运动】1级（级） 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】2级（级） 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】3级（级） 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力【肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面】4级（级） 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】5级（级） 正常肌力 【肌力正常，运动自如】,五、感觉,检查方法：感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查方法和要求，然后闭目，嘱其受到感觉刺激后立即回答。可按与神经路径垂直的方向（四肢环形，躯干纵形）自内向外或自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远、近端均要查到，并两侧对比。,五、感觉,浅感觉痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”或“不痛”，“痛轻”或“痛重”。触觉：用棉签轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1、2、3”数字表示。深感觉关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱其说出运动方。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。,六、反射,（一）腱反射腱反射是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。 检查方法：肱二头肌腱反射：前臂半曲，叩击置于肱二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到肱二头肌腱收缩。肱三头肌腱反射：前臂屈并旋前，托住肘部，叩击鹰嘴咀突上方肱三头肌腱上的拇指，引起前臂伸展。,六、反射,桡骨膜反射：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。膝腱反射：坐位，两小腿自然悬垂或足着地或仰卧，膝稍曲，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。跟腱反射：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻扳其足，使其稍背屈，叩击跟腱，引起足跖曲。,六、反射,（二）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。检查方法腹壁反射：仰卧，以棉签或叩击锤自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。提睾反射：以叩击锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。,六、反射,深反射临床意义： 减退、消失：提示反射弧受损或中断，颅脑损伤常见颅压增高。 亢进：多见于椎体束病变。浅反射临床意义：减退、消失：提示反射弧受损或中断。亢进：多见于震颤麻痹综合征或其他椎体束病。,六、反射,（三）病理反射 当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。Babinski征 用叩击锤柄等物由后向前划足底外缘直到踇趾基部，阳性踇趾背曲，其余各趾呈伞形分开，膝、髋关节屈曲。 Hoffmann征 为上肢的病理反射。检查时左手握患者手腕，右手示、中指夹住患者中指，将腕关节稍背曲，各指半