内科学课件-多发性骨髓瘤[1]

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM),概述,多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤.我国骨髓瘤发病率约为1/10万,发病年龄多在5060岁之间,男女之比约为3:2.,M蛋白（一）,骨髓内的异常浆细胞,即骨髓瘤细胞,异常增生引起骨质破坏,同时分泌M蛋白(在绝大多数浆细胞病的血清或尿液中可找到结构单一,在蛋白电泳时呈现基底较窄的单峰,称-).,M蛋白（二）,三种类型:完整的免疫球蛋白分子，其轻链仅具有一种抗原性，不是k链即为链；游离的轻链即为Bence-Jones蛋白。个别免疫机制异常时，可出现一株浆细胞合成某一链的过剩，体内有过剩的重链，而无相应的轻链，重链可从尿中排出，产生重链病；轻链过剩时，如果轻链脱落从尿中排出，即Bence-Jones蛋白。,MM的临床表现,骨髓浸润引起的骨骼疼痛，出现病理性骨折或骨性肿块；由瘤细胞分泌M蛋白引起反复感染、高粘滞综合征、肾功能不全和出血倾向；骨髓瘤细胞增生引起贫血、中枢神经系统症状、高钙血症，甚至发生浆细胞白血病。,检验,血象,不同程度的贫血，正常细胞、正常色素性，贫血随病情的进展而加重。成熟红细胞缗钱状排列。可伴有少数幼粒-幼红细胞。ESR明显加快。晚期有全血细胞减少。骨髓瘤细胞可在外周血出现，当2.0109时，应诊断为浆细胞白血病。,骨髓象（一）,骨髓象示骨髓瘤细胞计数占有核细胞总数的10%15%以上。该细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布，因而有时需多部位穿刺才能诊断。骨髓活检可提高检出率。,骨髓象（二）,形态特点：典型的骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，外形不规则可有伪足。胞核长圆形，偏心，核染色质疏松，可有12个大而清楚的核仁。胞浆较丰富，灰兰色或火焰状不透明，常含少量嗜苯胺蓝颗粒和空泡。POX染色呈阴性反应。,骨髓象（三）,瘤细胞分型：I型小浆细胞型，较成熟，染色质较密，核偏位，胞浆丰富，此型分化良好的在形态上与正常浆细胞相似；II型幼稚浆细胞型，核染色质较疏松，细胞外形尚规整，核偏位，核/质比1：1；,骨髓象（四）,III型原始浆细胞型，染色质疏松，如网状细胞，核可居中，有核仁，核/质比例显示核占优势；IV型网状细胞型，细胞形态多样化，核仁较大、较多，细胞分化不良者，则恶性程度高。,超微结构检验,透射电镜下，瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩大，高尔基体极为发达，扩大的粗面内质网内含无定形物、椭圆形小体，这些物质与血清中M蛋白有关。,血清蛋白电泳,血清总蛋白增高，可达80120g/L,是M蛋白增高所致，ALB正常或轻度减少。在r区带之前或a2、之间可见单峰，是单克隆球蛋白（M蛋白），而正常的r球蛋白比例减少。少数病例电泳带未见M蛋白，仅r球蛋白减少而尿中有大量B-J蛋白，属轻链型骨髓瘤。约1%患者血与尿中无异常蛋白，属不分泌型MM。,尿蛋白电泳和免疫电泳,可检出B-J蛋白和鉴别k链和链，与血清电泳结果相符。敏感性高，特异性强，除不分泌型外，几乎所有患者均为阳性。,M分型（一）,IgG型:约占70%,呈典型MM临床表现；IgA型：约占23%27%，电泳的M成分出现在a2区，有火焰状瘤细胞、高血钙、高胆固醇；IgD型：含量低，不易在电泳中出现，多见于年轻人，常出现M蛋白（多为r链），高血钙、肾功能损害及淀粉样变性；IgE型：罕见，骨损害少见，易并发浆细胞白血病。,M分型（二）,轻链型：约占20%，尿中出现大量B-J蛋白，而血清中无M成分，瘤细胞生长快，病情进展迅速，常有骨损害，较易出现肾功能不全；双克隆或多克隆免疫球蛋白型：约占20%，瘤细胞分泌双克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它们属同一免疫球蛋白；不分泌型：偶见，仅占1%，血清中无M成分，尿中无B-J蛋白。,其他检验（一）,血清钙磷和碱性磷酸酶：血钙升高，血磷一般正常，肾功能不全时，血磷可升高。AKP可正常、降低或升高。血清2-微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力：均增高，2-微球蛋白增高可作为判断预后与疗效指标，其水平高低与肿瘤活动程度成正比；LDH增高亦与疾病严重程度相关。,其他检验（二）,肾功能：由于B-J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞而导致肾功能受累，因此酚红排泄试验、放射性核素、肾图、Bcr及BUN多有异常，晚期出现尿毒症。血液流变学检测：少数患者血清粘滞度增高，一般见于M蛋白明显增高者。,其他检验（三）,血清IL-6及可溶性IL-6受体：水平均增高。PCR检测：用于本病的诊断与良性反应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断。,X线检查,X线骨骼平片可见弥漫性骨质疏松，典型的凿孔样溶骨性损害和骨折。常见于颅骨、骨盆、脊柱、胸廓、长骨的近端受累。有骨痛而X线摄片未见异常应行CT或MRI检查。全身骨扫描(SPECT),诊断（一）,骨髓中浆细胞15%，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证实为浆细胞瘤；血清中出现大量单克隆球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L;IgA20g/L,IgD2.0g/L;IgE2.0g/L;Ig