脊髓损伤康复

朱鹏飞天 硕士研究生 医学及商业的融合体,第六章 脊髓损伤,主要内容,概述临床特点康复评定康复治疗,概述,脊髓的解剖结构,椎管内上平枕骨大孔与延髓相连成人平第1腰椎下缘下端新生儿平第3腰椎表面沟、裂膨大(二个),后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,概述,脊髓的解剖结构脊髓节：每一对脊神经所附着的节段 （31个）颈(C)节 8个胸(T)节 12个 腰(L)节 5个骶(S)节 5个尾(C0)节 1个,脊髓节及其与椎骨的对应关系,概述,脊髓圆锥：脊髓的末断变细 马尾：位于椎管下段内,由腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成 终丝 为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面,终丝,概述,脊髓节段 对应椎骨颈髓上部（C14） 同序数椎骨 颈髓下部（C58） 脊髓节段-1胸髓上部（T14） 脊髓节段-1胸髓中部（T58） 脊髓节段-2胸髓下部（T912） 脊髓节段-3腰髓(L) 平对第1012胸椎骶、尾髓(S,Co) 平对第1腰椎,脊髓解剖,灰质连合中央管,脊髓的内部结构,外侧部,后角: 从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元中间带 中间带外侧核交感神经中枢 中间带内侧核与内脏感觉有关前角运动神经元 位置内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌 功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌） -运动神经元：支配梭内肌,中间带(前后角之间),灰质(“H”形灰质柱),后角 侧角(仅见于T1-L3节段) 前角,概述,脊髓损伤（spinal cord injury）常见病因：车祸、意外暴力损伤、高处跌落等。男性多见，年龄1630岁之间。不同损伤类型：屈曲型损伤、过伸型损伤、压缩性损伤和旋转性损伤,概述,流行病学:损伤类型,外力作用部位屈曲性损伤过伸性损伤压缩性损伤旋转性损伤损伤程度完全性不完全性马尾,损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫（quadriplegia, tetraplegia）颈髓（58%）截瘫(paraplegia) 45%胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,概述,脊髓损伤：病理,原发性损伤脊髓休克脊髓挫伤脊髓断裂,继发性损伤脊髓水肿脊髓受压椎管内出血,脊髓损伤后功能障碍,临床特点,脊髓休克(Spinal Shock),功能性抑制出现时间：损伤后即刻表现：损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫持续时间：数小时数周机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断恢复体征：出现球海面体肌反射 （比肢体反射出现早）,临床特点,脊髓挫伤脊髓实质性损害挫伤挫裂伤碾挫伤,脊髓断裂中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质神经组织缺血坏死压力增高、血管破裂儿茶酚胺类神经递质积贮神经轴索失去传导功能受压、溶解、变形、脱髓鞘病变组织学检查伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润72小时达高峰，持续23周,临床特点,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,功能障碍,感觉障碍运动障碍反射功能障碍,大小便控制障碍性功能障碍其他呼吸、循环等,临床特点,因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。,临床特点,不完全性损伤常见类型（1）中央索综合征（central cord syndrome）:由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。（2）前索综合征（anterior cord syndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。（3）后索综合性（posterior cord syndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。,临床特点,（4）脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。（6）马尾综合征（caula equina syndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。,康复评定,在评定中常用的概念 1.四肢瘫 指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失，四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。 2.截瘫 指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包括颈的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾必圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。,康复评定,3.四肢轻瘫和轻截瘫 4.皮节和肌节 皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。 肌节：指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌纤维。 解剖基础与脊髓节段相关的骨骼肌。 5.神经平面、感觉平面和运动平面 神经平面:脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最压节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。 感觉和运动平面:具有身体两则正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。,康复评定:损伤水平,损伤水平感觉运动反射2000年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）评定表分级及其标准,康复评定：感觉关键点,C2枕外隆突C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的桡侧面C6拇指C7中指C8小指T1肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳头线）T5第5肋间（在T4与T6之间）T6第6肋间（剑突水平）T7第7肋间（T6与T8之间）,T8第8肋间（T7与T9之间）T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T10-12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/3L2大腿前中部L3股骨内上髁L4内踝L5足背第3跖趾关节SI足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围,康复评定：感觉关键点,康复评定：运动关键点,需要检查的关键肌肉(双侧),上肢C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),康复评定：运动关键点,下肢 L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(踇长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌) 肛门指检：括约肌收缩如果肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性运动损伤,康复评定：ASIA分级,级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常感觉或运动功能正常部分功能保留区（损伤平面以下）保留区小于3个节段：完全性损伤保留区大于3个节段：不完全性损伤,康复评定：日常生活活动（ADL）,巴氏指数（Barthel Index，BI),60分以上：良：ADL基本自理5941分：中：ADL部分自理40分以下：差：ADL明显或完全依赖他人照顾,康复评定：脊髓损伤预后的评定,康复评定,心理状况和综合功能评定1.心理评定（1）震惊阶段（2）否定阶段（3）抑郁或焦虑反应阶段（4）对抗独立阶段（5）适应阶段2.综合功能评定 包括截瘫患者的ADL和四肢瘫患者的四肢瘫功能指数（QIF）评定,康复治疗,康复治疗原则,医、护、治疗师协作Team时间病人、家属主动参与保持疗效治疗贯穿于生活中持之以恒,早期介入SCI后即刻入院后开始手术后开始循序渐进体位活动量治疗次数,康复治疗：康复时期及其目标,急性期时间：SCI后即刻SCI后6-8周目标保持呼吸道清洁与畅通保持良肢位 预防压疮亚急性期时间：SCI后8-12目标：同急性期,恢复期时间：SCI后12周以后目标改善平衡能力辅助步行训练学会操作轮椅提高ADL能力预防并发症,康复治疗,恢复期治疗,健肢的主动关节活动或抗阻运动肌力维持和增强训练垫上训练翻身训练长坐位训练垫上移动训练四点跪位训练爬行训练,康复治疗,恢复期治疗,轮椅操纵应用训练站立与步行训练物理因子治疗脊髓病灶区直流电碘离子导入疗法局部交变磁场疗法全身疗法温水浴按摩,其他治疗针灸推拿神经肌肉电刺激中频电刺激,康复治疗,功能训练中的具体方法：运动疗法,四肢瘫痪患者的翻身训练应用辅助具一侧上肢抓住转向侧床栏另一上肢向同侧摆动，头和躯干协同摆动，即可不用辅助具双上肢伸直，头和躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻身的方向用力摆动，即可,康复治疗：床上转身,利用固定扶手,借助于惯性摆动,康复治疗：床上坐起,仰卧转成半坐位,俯卧转成半坐位,康复治疗：从卧位到直腿坐,康复治疗,利用头上方悬吊带从平卧位坐起1.开始位2.一侧上肢穿过吊带3.上半身从床上抬起4.另一侧肘部撑在床上5.上肢穿入第二个吊带6.上半身抬起后，另一只 伸直手向后7.上肢穿入第三吊带 至承受手向前移,康复治疗,手膝（四点）跪位,在帮助下,坐位平衡练习,利用体操球,康复治疗,转移训练不用辅具的转移（轮椅-床） 开始位 头向下，向床的反向摆动 一手撑床，一手撑轮椅（刹住） 抬起臀部向床移动应用辅助具转移 滑板,康复治疗,抬起轮椅前轮，用后轮保持平衡训练指导患者放在平衡位向前驱动时，轮椅向后倾向后拉轮椅时，轮椅回到直立位非接触性保护，让患者反复体会,康复治疗,步行训练四点步态训练平衡站姿一侧拐杖向前通过提髋提起对侧腿向前摆动一条腿向前平衡站姿重复上述动作,摆至步训练平衡站姿双拐前置通过伸肘、压低和伸展肩胛，低头提起骨盆和双腿双腿摆至双拐水平，重新建立平衡站姿拐杖迅速前置，以获取更大的稳定性,摆过步训练平衡站姿双拐前置通过伸肘、压低和伸展肩胛，低头提起骨盆和双腿双腿摆至超过双拐水平，足跟着地通过抬头、收缩肩胛骨和推动骨盆向前，重新取得平衡站姿,康复治疗,康复治疗,使用双拐步行上下楼梯训练 上台阶训练脚尖位于台阶边缘平衡站姿双拐置于台阶上通过伸肘、压低肩胛、依靠拐杖把双脚提上台阶通过向后摆头和收缩肩胛骨来推动骨盆向前,康复治疗,下台阶训练脚双拐置于平台边缘平衡站立摆过步通过向后摆头和收缩肩胛骨来推动骨盆向前,康复治疗,直立活动：站立斜床作用预防体位性低血压下肢关节挛缩骨质疏松肺部、泌尿系感染改善肺部通气膀胱、直肠功能注意事项角度时间,截瘫患者步行能力的预测：步行运动指数（ambulatory motor index ,AMI）,评定肌群髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌5个肌群的肌力评定标准0-无；1-差；2-尚可；3-良；4-正常每肌群最多得4分，5个肌群最高20分结果判断6分有可能步行大于6分，小于8分时需用KAFO+双拐 才能步行达12分有可能在社区内步行,康复治疗,物理治疗：神经肌肉电刺激,康复治疗：轮椅的使用,康复治疗：日常生活活动功能训练,进餐洗漱穿衣入厕,康复治疗,脊髓损常见并发症一、泌尿系感染及神经性膀胱的诊治二、排便障碍三、褥疮四、痉挛五、疼痛六、深静脉血栓形成七、 植物神经反射增强八、呼吸系统并发症九、心血管并发症十、骨骼系统并发症,康复治疗,脊髓损伤常见并发症神经源性膀胱：调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经 系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍1. 导尿 留置尿管持续导尿 间歇开放导尿留置导尿管的缺点 间歇导尿2. 诱发逼尿肌反射排尿法3. Crede方法： 将手掌放在膀胱区上面触摸到膀胱底部后，再缓缓向下压挤中间，不要停顿或放松，对痉挛性膀胱或膀胱输尿管返流者禁用4. 膀胱功能训练,康复训练,膀胱功能训练：间歇导尿,优点泌尿道感染率较低合并症少注意每46小时导尿1次，睡前导尿管留置开放每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿,康复治疗,脊髓损常见并发症排便障碍 排便训练常用的方法 1. 用手指刺激肛门 2. 用药物塞肛 3. 人工挖除 步骤 1. 每天或隔天进行一次 2. 放大便前30分钟喝一杯饮品，以刺激肠蠕动加上由右至左的腹部按摩 3. 尽可能用坐厕或大便椅,康复治疗,脊髓损常见并发症褥疮分级 采用国际褥疮顾问小组法 级：皮肤红斑出现，有形成皮肤溃疡的预兆 级：部分皮肤缺失，侵及表皮或真皮，溃疡表浅，表面磨损，水泡、肿胀 级：表皮皮肤缺失，侵及皮下组织，但未超过深筋膜，临床上称深部溃疡 级：浅表组织脱落，组织坏死侵及肌层、骨骼、关节囊预防 1. 避免局部长期受压，对卧床的病人，每24小时转换一次体位；对坐轮椅病人每30分钟提高臀部一次，最少维持30秒钟2. 保护皮肤干爽润滑避免尿液及粪便的刺激3. 避免摩擦，按摩受压部位，增进血液循环，给予足够营养等,康复治疗,脊髓损常见并发症痉挛表现 肌张力增高，腱反射亢进，髌踝阵挛等处理 1. 被动运动与按摩 2. 理疗 局部热疗或冰敷 3. 药物治疗 安定、Baclofen等 4. 肉毒毒素局部注