干眼诊断治疗的新进展PPT课件

.,干眼的诊断治疗新进展,.,2,干眼的定义,称谓干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功能障碍综合征”（dysfunctionaltearsyndrome）等NEI(1995)由于泪液缺乏或蒸发过强导致泪膜不稳定和睑裂部眼表损害，伴随眼部各种不适症状InternationalDryEyeWorkShop(2007)多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症,BehrensA,etal.Dysfunctionaltearsyndrome:aDelphiapproachtotreatmentrecommendations.Cornea.2006;25:900907.DogruM,etal.ChangingTrendsintheDefinitionandDiagnosisofDryEyes.AmJOphthalmol,2005,104:e1-e4.,.,3,泪液功能单位（LacrimalFunctionalUnit,LFU）,泪腺、眼表（角膜、结膜、睑板腺）、眼睑、神经,感觉神经（三叉）,桥脑上涎核,交感/副交感神经,SternME,GaoJ,SiemaskoKF,etal.Theroleofthelacrimalfunctionalunitinthepathophysiologyofdryeye.ExpEyeRes.2004;78(3):409-416,.,4,干眼的病因与分类,2007ReportoftheDryEyeWorkShop(OculSurf2007;52:65-204),.,Cornea2012;31:472478,MichaelA.Lemp（2012）对象：299名正常人和干眼患者（女性218名、男性81名）中确定224例干眼检查：Schimmer值和睑板腺功能障碍（MGD）程度分类1、纯水液缺乏干眼：Schirmer值小于7mm，MGD分级小于5级2、纯蒸发过强干眼：Schirmer值大于7mm，MGD分级大于5级3、混合型干眼：介于二者之间结果：159例干眼患者落入这3类1、79例为单纯MGD2、23例为单纯水液缺乏干眼3、57例为混合型干眼总体上，86%患者表现出MGD体征结论：临床上蒸发过强型干眼明显多于水液缺乏性干眼,干眼发生的差异？,.,雄激素缺乏与睑板腺功能障碍睑板腺是雄激素的靶器官、雄激素调控睑板腺脂质雄激素缺乏，睑板腺分泌油脂成份改变,泪膜不稳定，蒸发性干眼,.,慢性睑缘炎,细菌脂酶与脂质层异常,睑缘菌谱：金葡、表葡、痤疮丙酸杆菌和棒状杆菌等细菌脂酶：溶解睑板腺脂质，成分和比例改变中等长度碳链（C8-C14）的脂肪酸具有表面活性剂作用，改变脂质熔点，对眼表产生刺激和毒性作用，影响泪膜稳定性,.,干眼的发病机制,.,过去的观点,（泪液的质或量异常）,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,.,泪液分泌低下,紫外线,精神因素,药物毒性,口服药,外伤,糖尿病,睑板腺炎,结膜松弛,戴隐型眼镜,手术,眼睑闭合困难,睫毛乱生,炎症,老龄,现在的观点,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,泪液质或量异常,恶性循环,过敏,干眼,.,炎症因子参与了干眼发展的核心机制,DEWS2007,.,干眼与炎症的恶性循环,干眼核心机制,眼表上皮细胞损伤,泪膜成分改变(如高渗透性)泪膜不稳定,眼表炎症反应眼表炎症介质生成,干眼,DEWS2007刘祖国等。干眼的发病机制，眼科。2005：14（5）：342-345,.,13,干眼的诊断,病史引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染用药史长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等长期应用各种滴眼液药物过敏史工作性质、环境（大楼空调、电脑）全身状况、自身免疫性疾病,.,LASIK术后,角膜中央神经丛切,断、角膜知觉减退,瞬目次数减少,反射分泌减退,神经营养因子释放降低,BUT缩短,角膜上皮损害,干眼,角膜曲度和眼脸之间相互接触面的改变,术后糖皮质激素眼水的应用,术中角膜表面,和杯状细胞的损伤,.,白内障术后引起的干眼,术中表麻所引起的眼表损伤（SPK）术中眼表上皮的机械性损伤术后炎症反应、组织水肿及手术切口局部隆起均可影响泪膜的稳定点眼液中防腐剂或药物本身的毒性（糖皮质激素抗菌药）对眼表上皮产生毒性，造成上皮损伤,.,青光眼术后引起的干眼,青光眼滤过泡（眼表面不平整）所引起的上皮损害局部抗代谢药物的应用（细胞分泌黏液等功能降低）更会加重上皮损害降眼压药引起眼表损伤,.,穿透性角膜移植术后引起的干眼,PK术后植片神经知觉恢复大约需要8个月左右在此期间可造成瞬目次数及反射分泌减少,导致泪膜不稳定植片缝合后形成扁平角膜,缝线处有异位性泪河弯曲面形成，瞬目时泪膜不能均匀分布于眼表面术后糖皮质激素应用,破坏角膜上皮微绒毛防腐剂所引起的药物毒性角膜上皮病变,.,18,干眼的诊断,症状干涩、刺疼、磨砂样感异物感疼痛感痒感眨眼频率增加畏光视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮眼红、粘性分泌物不能耐受角膜接触镜流泪角膜刺激所致反射泪液,.,19,干眼的诊断,检查外眼检查：结膜色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连角膜光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管睑缘充血、变形、腺口分泌物泪河高度0.35mm,.,20,泪河检查,泪河弯曲面的曲率半径正常（R1）干眼（R2）正常为0.51.0mm干眼为0.35mm,.,21,临床常用检查方法,泪液容量和分泌Schirmer(基础）15mm/5minSchirmer(反射）10mm/5min酚红棉丝试验泪膜稳定性BUT10sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）,.,Schirmer，s试验-检查泪液分泌量,正常值：1015mm,5mm为干眼,.,泪膜破裂时间（BUT）检查-检查泪膜稳定性,正常值为1045秒，10秒为泪膜不稳定,.,24,酚红棉丝试验标准70酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分9/15s为阳性置棉丝120秒钟后取出测湿长美国人正常值为23.99.5/120日本人18.88.6/120此检查比SchirmerTest刺激小，故结果更为可靠,泪液分泌量的检查,.,泪液质量（粘蛋白）检查,泪液羊齿状物试验(MFT)用毛细滴管从下穹隆部泪河中取23l泪液吹入载玻片，在室温下干燥10-20分钟，光学显微镜下观察分级标准级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间的空间间隔很小级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较小，分支间的空间间隔增大级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著增大，增大的间隔足以形成新的结晶级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量、不定型的结晶、级为泪膜功能正常，、级为泪膜功能异常（提示泪液中粘液成分缺乏）,正常,干眼患者,.,26,泪液更新率5微升荧光素滴入结膜囊10,20,30min标准Schirmer滤纸1min，滤纸上荧光素染色长度正常：20分钟后荧光素消失角结膜上皮损害荧光素染色虎红染色丽丝胺绿,临床常用检查方法,.,27,眼表上皮状态监测,荧光素染色提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏注意:干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜,.,28,虎红染色,外眼像1（下球结膜）外眼像2（内眦）,上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖,.,29,眼表上皮状态监测,丽丝胺绿染色,失活变性的角结膜上皮细胞着染,.,30,实验室检查,泪液乳铁蛋白(Lactoferrin)含量测定反映泪液分泌功能干眼症患者乳铁蛋白浓度下降随病情恶化而持续下降乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺功能尚好者诊断价值有限结膜印迹细胞学（ImpressionCytology)检查了解眼表上皮细胞表型,.,31,眼表上皮状态监测,结膜印迹细胞学检查,取材,正常结膜印迹细胞,干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩,表麻后吸干下穹隆泪液-0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘2mm外结膜-60g压力持续6秒-10%甲醛固定-PAS染色-二甲苯透明-中性树胶封片-镜下观察,.,诊断方法的特异性和敏感性,棉线法SchirmerBUT泪膜镜问卷调查特异性85%59%90%83%95%敏感性50%89%66%76%92%,LowtherP.Dryness,TearsandContactlens.1997;pp7181,.,干眼的诊断标准用哪个？,干眼的诊断目前尚无统一标准，同时具备以下3项阳性者可确立诊断：慢性症状（有1项以上阳性）：视疲劳、分泌物增多、异物感、眼皮沉重感、眼睛干涩、不适、疼痛、流泪、视物模糊、痒感、畏光及眼红；眼表染色：虎红染色评分3，或荧光素染色评分1；泪液功能试验：泪膜破裂时间5秒；SIt5mm。,专家共识推荐诊断标准1.主观症状（必需）：干燥感、异物感、疲劳感、不适感2.泪膜不稳定（必需）：BUT3.泪液分泌减少：泪河高度小于0.3mm、Schirmer试验小于5mm4.眼表面损害（加强诊断）：FL、虎红或丽丝胺绿染色阳性5.泪液渗透压增加或乳铁蛋白减少（加强诊断）排除其他原因12（5）或12（10）3或4可作出干眼的诊断4及5加强诊断,.,干眼症状和体征分离现象,KellyK.Nichols等（2004）对象：75名已经诊断为干眼患者检查：症状询问包括眼干、痒、痛、眼红.体征检查包括睑板腺功能、泪河高度、BUT、荧光素染色、酚红棉丝试验、Schirmer试验和虎红染色，分析二者相关性结果：干眼患者中，症状和临床体征之间没有相关性,Cornea2004;23:762770,.,干眼严重程度分级表,*必须有症状和体征TFBUT：泪膜破裂时间MGD：睑板腺疾病,.,干眼一级典型患者,.,干眼二级典型患者,.,干眼三级典型患者,.,四级干眼典型患者,.,增加：全身抗炎制剂、手术,增加：血清、角膜接触镜、永久性泪点封闭,增加：局部抗炎制剂、四环素、泪点栓、促分泌制剂、湿房镜,教育、环境及饮食的调整；停用与干眼相关的全身药物；泪液替代治疗、凝胶/眼膏；治疗眼睑疾病,干眼的分级治疗,泪液替代治疗为干眼的基础治疗,2007ReportoftheDryEyeWorkShop(OculSurf2007;52:65-204),泪液替代治疗,3级,.,干眼一级治疗方案,宣教或改变环境A:III，房间加湿器的使用消除有害的局部或者系统用药A:III使用人工泪液凝胶/乳膏以增加眼部水分A:III治疗睑缘炎或睑板腺炎等不利的眼表因素A:III(见睑缘炎),.,理想的人工泪液,等渗、等张，pH值呈中性粘度、电解质成分与生理泪液接近,有模拟黏蛋白层的作用,具有较好的舒适性和接受性,不含具有角膜毒性的防腐剂或不含防腐剂,目前临床上应用的市售人工泪液有：玻璃酸钠、卡波姆、羟丙基甲基纤维素、羧甲基纤维素、聚乙烯醇等。,.,有三层泪液成分的人工泪液,新泪然，思然立宝舒,.,刺激泪液分泌的药物,1）必嗽平（溴苄环己胺）16mg/Tid正瑞（环戊硫酮）25mg/Tid2)匹罗卡品及新司的明9mg,Tid,15mg,Tid3)3-异乙酸-1-甲基黄嘌呤4）章鱼唾液精,.,病因治疗,1)抗炎症治疗抗生素:喹诺酮类，头孢菌素类，大环内酯类等。激素及非甾体类消炎药2）免疫抑制剂0.05%CsAFk-506其它：激素及其它免疫抑制剂3）抗组织氨药及生长因子,.,性激素的治疗,雄激素促进睑板腺分泌油脂，维持其正常功能雌激素,.,干眼二级治疗方案,一级干眼治疗不充分，增加抗炎剂局部应用环孢霉素A:I低剂量糖皮质激素A:II泪小点栓塞A:III防护眼镜罩和湿房A:III,.,泪点栓塞术适应症,轻中度角结膜干燥症BUT10秒Schimers试验28mm泪道通畅,.,禁忌症,急性炎症期泪道不通Schimers试验在8mm以上对材料过敏者精神不稳定者,.,手术方法,麻醉：0.5%地卡因表面麻醉泪道栓选择：法国产美国产永久性临时性1周，6月,.,.,.,.,.,.,.,.,术后并发症,流泪泪点硬化硅胶栓滑入泪道异物感感染泪道塞丢失,.,二级干眼治疗不充分，增加自体血清眼液A:III角膜接触镜A:III永久的泪小点栓塞A:III,干眼三级治疗方案,.,三级干眼治疗不充分分，增加全身性地抗炎治疗A:III全身应用胆碱能激动剂A:I手术（眼睑手术，睑缘缝合术A:III粘膜、唾液腺移植、羊膜移植）,干眼四级治疗方案,.,药物治疗,局部用药,全身用药,人工液替代品、凝胶*,粘液溶解剂,自体血清滴眼剂,-3脂肪酸*,四环素类（用于睑板腺炎、酒渣鼻）,全身应用免疫抑制剂,*对泪液蒸发过强型干眼特别有效,广谱抗生素，如喹诺酮,抗炎剂（局部环孢霉素、低剂量激素）,.,手术,泪小点栓栓塞,永久泪小点栓塞,睑裂缝合术*,眼睑异位或关闭不全修复术*,粘膜、唾液腺、羊膜移植*,*对泪液蒸发过强型干眼特别有效,手术治疗,.,其他治疗,眼睑治疗（热敷或眼睑按摩）佩戴接触镜湿房眼镜,*对泪液蒸发过强型干眼特别有效,.,针对睑板腺功能障碍的治疗,清洗睑缘眼睑热敷，睑板腺按摩人工泪液：含防腐剂间断应用度蓖麻油乳剂安全有效抗菌：确诊伴有细菌感染，短期点用0.5%左氧氟沙星消炎：糖皮质激素类药物如0.1%氟米龙滴眼液治疗相关全身性疾病：如痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎，Sjogren综合征等,.,增加泪液的手术,唾液替代泪液手术腮腺管改道术自体舌下腺移植术自体颌下腺移植术自体唇腺移植术,.,自体颌下腺移植示意,.,结论,自体颌下腺移植手术治疗重症角结膜干燥症改善泪液缺乏稳定眼表，不仅近期效果显著，且术后远期疗效稳定自体颌下腺移植联合眼表重建及角膜移植是治疗重症角结膜干燥症行之有效的方法存在问题唾液泪液流量控制困难唾液泪液成分与泪液存在差距手术要