妊娠期糖尿病讲课ppt课件

.,妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗,.,糖尿病的White分级,妊娠期糖尿病GDMA级妊娠期糖尿病A1级饮食控制即可有效控制血糖的GDMA2级需胰岛素或口服药控制血糖的GDM-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,糖尿病的White分级,孕前糖尿病B级20岁后发病或病程小于10年C级10-19岁发病或病程10-19年D级10岁前发病或病程大于20年F级糖尿病合并肾脏病变R级糖尿病合并增殖期眼底病变H级糖尿病合并心脏疾病者T级糖尿病需要肾移植者-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,诊断相关问题,.,妊娠期糖尿病的诊断（IADPSG）,首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，或HbAlc6.5%，或随机血糖11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠；若空腹血糖5.1mmol/L,但是7.0mmol/L,诊断为GDM;若空腹血糖6.7mmol/L严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增加饮食，加用胰岛素。,.,运动疗法,选择合适病人;运动时间30分钟;运动后不引起宫缩等CochraneDatabase评价,.,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lange2代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低(NEnglJMed,2000)2001年，ADAguideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价?(OB&GYNSurvey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？,中华围产杂志，2005,.,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:二甲双胍FDAB类药物孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药:(Glubride,格列苯脲)几乎不透过胎盘孕13周以后应用,.,孕期血糖控制标准:_时间血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）空腹3.3-5.0/5.660-100三餐前3.3-5.860-105餐后2hr4.4-6.780-120夜间4.4-6.780-120_2004年ADA提出新的建议？,.,Insulin怎样应用？剂型、病人的血糖特点？Insulin笔or泵不同妊娠阶段，Insulin应用酮症时胰岛素的应用,胰岛素的应用,.,妊娠糖尿病的处理,根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。-WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications,.,胰岛素的应用,一般胰岛素用量：6-18周0.7U/kg18-26周0.8U/kg26-40周1.1U/kg起始剂量不超过60U每天总剂量可分2-3次-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,胰岛素的应用,早晨剂量（早餐前）2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效）晚上剂量（晚餐前）剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。,.,酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）DKA治疗,进行及时有效的治疗。去除DKA的诱因。针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。纠酸不要太积极。妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。,.,糖尿病合并酮症时处理,补液：常用生理盐水及5葡萄糖纠正低血容量。小剂量胰岛素持续静点-血糖13.9mmol/L，应将RI加入生理盐水，4-6U/hr，每小时测血糖。-血糖13.9mmol/L，开始用5GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。,.,根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。,.,产时胰岛素应用产时高血糖胎儿宫内耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大产程中血糖:5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L）停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量),.,产褥期：,体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2周胰岛素用量恢复至孕前水平。根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量。若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。提倡母乳喂养，减少INS用量。,.,孕期监护,除一般的产前检查内容外，需进行下列监测。血糖的测定(血糖动态监测）肾功能监护（DM或合并PE）眼底检查（DM-D或R）监测血压,.,孕期血糖动态监测,DM/GDMA2：每周至少测定夜间、三餐前和三餐后2hr末梢BGGDMA1或GIGT：每周测定空腹及三餐后2hr末梢BG孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体,.,糖化蛋白测定糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血清蛋白测定,.,胎儿方面监测,20-22周，B超除外胎儿的严重畸形严密观察胎儿生长发育28周后，每4-6周B超检查一次计数胎动胎心监护：32-34周开始,.,妊娠终止时机,GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内?GDMA2和孕前糖尿病，孕3839周终止ADA(2004):为避免巨大儿发生38周终止?,.,新生儿的处理,保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。检查Hb、Hct，血Ca、Mg、胆红素等。检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。,.,妊娠糖尿病的处理,运动治疗：每周中等强度活动150min以上强度分级：基础代谢：维持基本活动（睡觉）静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）0.01kcal/kg/min,.,妊娠糖尿病的处理,轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、6km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06kcal/kg/min高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal/kg/min,.,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）上午2-6时60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）食物构成比：55%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于10%-WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications,.,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前小于100/dl(小于5.6mmol/l）餐后1小时小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）餐后2小时小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）睡前小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）上午2-6时60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,血浆血糖与全血血糖,全血血糖较血浆血糖低10%左右。诊断标准为血浆血糖,.,分娩方式,采用何种分娩方式仍存在争议怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加估计体重大于4500g，建议剖宫产选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次血糖。产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰岛素一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,糖尿病产妇产后评估,产后6-12周建议行OGTT检查，正常产妇应3年进行一次OGTT。OGTT异常诊断糖尿病50%糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病-WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications,.,孕