MDRO与抗菌药我

,规范MDRO管理 合理使用抗菌药物,济宁市第一人民医院 张光海,医药卫生体制改革,根据中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号），20092011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。,多层次医疗保障,城镇职工医疗保障城镇市民医疗保障新型农村合作医疗贫困医疗救助商业保险,多层次医疗保障体系,社区全民医疗,社会保险与社会救助,商业保险,医保支付方式,医保支付方式,预付制,按人头付费,后付制,按服务单元付费,按服务项目付费,总额预付,诊疗相关分组预付费,按病种付费,医保支付方式的改革方向,注重控制费用，提高质量医院感染管理重要性日趋显现,后 付 制,预 付 制,单病种付费下的医院感染管理,平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。,医院感染,经济损失,医院收入,医疗资源浪费，效率降低,平均住院日,医院感染,我国抗菌药物使用强度情况,WHO推荐药物应用日处方协定剂量计算： （defined daily doses,DDD）2007年我国121家医院76DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）近几年最大167.3DDD，最小24.6DDD欧洲15个国家 2002年 21DDD/100人/天,卫生部办公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,方案重点内容,2011年至2013年，卫生部将在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动此次整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院,医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查,抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。,抗菌药物合理应用控制指标,新医改政策,医保支付改革,抗菌药物管理,医院感染管理,提出挑战,带来机遇,抗生素治疗不当对菌血症预后的影响,菌血症,* 社区获得性菌血症* 耐药革兰阴性菌,存活率,呼吸机相关性肺炎,存活率,抗生素治疗不当对VAP预后的影响,让我们头痛的多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,我国Mohnarin监测（0607年）,临床分离细菌耐药严重，耐药率高。MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%；对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8；已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌；大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%；非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%40%。,根据全国医院感染监测网数据,根据全国医院感染监测网数据,根据全国医院感染监测网数据,根据全国医院感染监测网数据,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,抗菌药物质量管理的目标,提高感染性疾病的抗菌治疗水平减缓细菌耐药性的发展降低医药费用,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,抗生素的合理使用,3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients,2DDoseDuration,2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage,+,不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败,合理使用抗菌药物 认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。,定期统计分析,多重耐药菌监测情况 多重耐药菌耐药趋势,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,加强临床微生物监测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制,细菌耐药趋势发出用药预警信息,主要目标细菌耐药率超过30% 预警主要目标细菌耐药率超过40% 慎重主要目标细菌耐药率超过50% 药敏主要目标细菌耐药率超过75% 暂停 追踪细菌耐药状况,药敏试验的抗菌素品种50%,临床使用前20种抗菌素，药敏报告药物10种报告相同抗菌药物如：药敏报告亚胺培南培是临床正在使用亚胺培南报告同类或等效抗菌药物如： 大肠杆菌：头孢噻肟和头孢曲松（等效互推） 鲍曼不动：四环素敏感，替加环素敏感 粪肠球菌：氨苄西林S，阿莫西林敏感,药敏试验的抗菌素品种50%,头孢替坦 头孢美唑（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟 拉氧头孢（同类耐药机制相同互推）青霉素s 磺苄西林（青霉素敏感时等效互推）头孢替坦 头孢西丁（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟 头孢地尼（同类耐药机制相同互推）,美国实验室标准化研究所CLSI,选择恰当的给药时机,应加强对重症感染的判断力；应重视经验治疗的及时性而非简单的广谱性；给药前送检恰当标本至关重要；,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率 79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗: 黄金6小时,Crit Care Med 2006; 34:15891596,37,事实: 正确选药、时机、剂量、途径及疗程可挽救生命 行动: 病原菌培养 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗,针对性病原治疗,38,事实:“治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动:血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法 培养血标本，而非皮肤或导管应用合适的方法收集及处理标本,治疗感染,而非污染,感控更加有效,找到病原菌,某三级医院对1232名住院患者的横断面调查,正确标本采集和运送,准确的病原学诊断针对性病原学治疗有效预防医院感染,不合格标本带来的后果,合格的标本,来自病变部位 不受污染且新鲜 未使用抗菌药物,注意事项： 未使用抗菌药物之前 无菌操作留取标本 标本装入适当容器 注意生物安全 及时送检,细菌培养标本的采集,手术科室如何预防感染？,手术部位感染的重要风险因素,患者因素切口情况手术时间手术损伤失血多少无菌术,SSI核心预防措施,除非紧急手术，否则应尽可能发现并治愈其它部位感染；在感染得到控制前，推迟择期手术。除非毛发影响该部位手术进行，否则，不常规备皮；如果必须备皮，也应在术前即刻进行，并选用电动剃刀而非刮刀。在留置中心静脉、脊椎管、硬膜外麻醉导管或配药、用药时应严格执行无菌操作。,SSI核心预防措施,必要时可选用对手术部位最常见病原菌有效的抗菌药物作预防；首剂应静脉途径给药，保证手术开始后、进行中和结束后一段时间的血浆和组织有足够的药物浓度；择期直、结肠手术应使用灌肠或导泻的方法清洁肠道，使用肠道不吸收的抗菌药物于术前一天分次口服；对于感染风险高的剖宫产可在脐带夹闭后即刻给于一剂抗菌药物预防。,外科如何正确预防用药,品种：预防什么菌？时机：何时给药？时限：术中、术后特殊情况：过敏、特殊部位（心脏、CNS、假体植入）大型专科医院的责任,50,围手术期抗菌药物预防应用,目的：减少术后手术部位感染发生率切口感染（浅表与深部切口）器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等脓肿形成）可能发生的全身感染,51,外科手术预防抗菌药的选择,有效：能覆盖手术部位的常见病原菌安全：不良反应少杀菌剂价格低,52,手术部位感染的细菌学皮肤携带细菌多数是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）胃肠道、胆道、泌尿生殖道主要是肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）结肠直肠和阴道存在厌氧菌（脆弱类杆菌为主）,围手术期抗菌药物预防使用规定,常见手术预防用抗菌药物表,55,外科预防用药常见错误,1.选用药物不正确2.未在术前60分钟内给药3.手术时间超过3h未加给1剂药4.术后用药时间太长,56,选药错误在以下方面：,不了解所选药物的抗菌特点或手术部位常见感染病原菌，如氨曲南在清洁手术的应用等。不了解所选药物的耐药现状，如青霉素对葡萄球菌、阿莫西林对肠杆菌科细菌的耐药率均达90。不了解老药新用的指征，如选择甲砜霉素用于围手术期给药。忽视所选药物的不良反应，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。原则上不应作预防用药的碳氢霉烯类。,抗菌药物分级管理制度,第一线药物（非限制使用）安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜 第二线药物（限制使用）疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药第三线药物（特殊使用）不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌过产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，价格较贵,38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物,抗菌药物分级管理制度实施,第一线药物（非限制使用） 病房临床医师处方第二线药物（限制使用） 主治及以上职称处方第三线药物（特殊使用） 高级职称医师处方,使用特殊级抗菌药物应当严格掌握用药指征，指定人员会诊同意后，有相应处方权医师开具处方 门诊医师不得开具特殊抗菌药物处方 会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级技术职称医师和感染专业临床药师担任,掌握联合应用指征,联合应用指征： 一线医师：单一抗生素类药物 二线医师：二联抗生素类药物， 科主任 ：三联以上抗生素类药物 使用二联及二联以上抗生素或三线抗生 药物必须将用药理学依据详细记入病程,急、住、进修生：用非限制类抗生素专科专家门诊：一、二线抗菌药物，普通门急诊：单一抗生素药物，专家门诊：用两联，不用三联以上门诊处方不得使用三线抗菌药物。,专项整治实施方案,住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物使用率20%抗菌药物使用强度40DDD一下类切口患者预防用药30%,防止MDRO传播的控制措施,MDRO防控要求,重视和加强多重耐药菌的医院感染管理。建立和完善对多重耐药菌的监测。预防和控制多重耐药菌的传播:包括加强医务人员的手卫生 、严格实施隔离措施、切实遵守无菌技术操作规程和加强医院环境卫生管理。加强抗菌药物的合理应用。 加强对医务人员的教育和培训。,MDRO防控措施,微生物检验室发现MDRO后电话通知相应科室。值班医师及时登记多重耐药菌感染病例登记本，24小时内填写多重耐药菌感染病例登记表并上报医院感染管理办公室。如MDRO感染为医院感染，填写相应表格，并通过电子病历医院感染管理系统上报。主管医师开接触隔离医嘱，护士执行相应隔离措施。保证各种数据医院感染管理办公室与科室一致。,MDRO隔离措施,患者安置:首选单间隔离，无单间病房，行床旁隔离，如多例MDRO患者可将同类安置在同一病房或集中管理，但不能与有气管插管、深静脉置管、有开放伤口或免疫功能低下患者同室；集中管理登记。隔离标识:床头、病历夹上贴隔离标识。手卫生:预防MDRO感染的最简单而有效的方法。隔离解除:临床症状消失或连续2次标本（每次间隔24小时）均未培养出MDRO,MDRO隔离措施,专人护理：MDRO感染患者的责任护士不再看护非MDRO感染患者，并着一次性手术衣，不得在感染区域与非感染区域内走动，需要物品由其他人送达，最大限度减少交叉传播。专物专用：听诊器、体温表、输液架等专人专用，使用专用抹布对物品进行清洁、消毒。医生进行诊疗操作时，应将疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安排在最后进行。MDRO感染患者转科或外出检查时注意隔离防护，并提前通