重症监护

第四章 重症监护,石文青广西中医药大学护理学院,急救护理技术,第一节 重症监护病房的组织与管理,危重病医学：危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗；处理对象：危重但经抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人；工作场所：重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）；设施：监护和治疗可反应一家医院的综合救治水平,一、ICU的设置,一、ICU的设置,ICU的模式：综合、专科、部分综合ICU的规模：床位（占全院总床位的1%2%，床单元面积不小于20M2）、中心监护站设置、人员编制（床护比34:1）常用装备：多功能生命体征监测仪、血氧饱和度监测仪、血气分析仪、呼吸机、输液泵、注射泵、心电图机、除颤器、临时心脏起搏器、血透仪等,便携式心电监护仪,中央心电监护仪,床旁心电监护仪,便携式除颤/监护仪,设备带,输液泵,除颤仪,心电监护仪,微量注射泵,呼吸机,萨博心肺复苏仪,来找找它们都在哪儿？,二、ICU的管理,ICU的基本功能：心肺复苏；呼吸道管理及氧疗；持续生命体征监测和有创血流动力学监测能力；紧急心脏临时起搏；对各种检验结果做出快速反应；各个脏器功能较长时间的支持；全肠道营外静脉营养支持各种监测技术和操作病人转送过程中生命支持,二、ICU的管理,ICU对护士的要求：1、基本素质：爱岗敬业；基础病理生理学知识；护理知识或实践经验；逻辑思维；工作能力（观察、急救、基护、沟通）；仪器应用2、心理素质： 清晰敏捷的思维；积极稳定的情绪；精诚合作的团队精神；顽强坚韧的意志品格3、身体素质,二、ICU的管理,常规工作制度（岗位责任制、查房制、交接班制、观察记录制等）岗位培训制度消毒隔离制度抢救制度仪器管理制度探视制度,三、ICU的感染控制,ICU是医院内感染的高发区ICU感染控制措施（p25-26）,三、ICU的感染控制,1工作人员管理2患者管理3探视管理4医疗操作流程管理5物品管理6. 环境管理7抗菌药物管理8.废物与排泄物管理9.监测与监督,减少进出，因事外出必须更衣或穿外出衣。进入ICU要更换专用工作服、换鞋、戴口罩、洗手，接触特殊患者穿隔离衣或防护围裙。严格执行手卫生规范和正确使用手套。感知识的培训。关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训。,感染患者与非感染患者应分开安置，同类感染患者相对集中，以避免交叉感染。医务人员不可同时照顾不同类患者。,尽量减少不必要的访客探视。探视人有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴幼儿，禁止进入ICU探视。探视者进入ICU前穿隔离衣、戴口罩和穿鞋套。进入病室前后应洗手。探视期间尽量避免摸患者及周围物体表面，探视时间不超过l小时。,严格执行无菌技术原则。每日评估深静脉置管、尿管、气管导管等，尽早拔管。做好口腔护理、声门下分泌物吸引和呼吸机管道护理，预防呼吸机相性肺炎的发生。,规范使用一次性物品；用后物品要求进行清洁、消毒或灭菌处理；定期对仪器、设备进行清洁消毒；病床、台面、桌面等定期擦拭消毒。,保持ICU室内空气流通，空气新鲜无异味。地面湿式清扫，拖把分开使用，有标记，悬挂晾干。禁止在病室、走廊清点更换下来的被服、衣物。每日进行空气消毒，每月有空气培养记录。,常规监测院内感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等。院内感染管型人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实。,第二节 ICU病人的收治程序、对象与治疗原则,一、收治程序：,假设你是一名ICU护士, 接诊了一位急性心肌梗死, 急性肺水肿病人, 你要做哪些准备工作?,收治对象,心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛严重心律失常急性心功能不全高血压危象,急性肾功能不全大出血严重创伤、多发伤重大、高危手术严重体液平衡失调急性中毒MODS其他,不宜收治的对象,无治疗前途已出现脑死亡晚期癌症急性传染病老龄自然死亡过程某些原因放弃抢救的患者,第三节 监护内容及分级监护内容：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能等监护分级：一级、二级、三级,第四节 常用重症监护技术 ,体温监护呼吸功能监护循环系统功能监护中枢神经系统功能监护肾功能监护,一、体温监测,是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映。感染、创伤、术后体温多有升高极重度或临终患者体温反而下降；高热易损害中枢神经系统；低温可影响心血管系统和呼吸系统。,发热的原因,感染性发热：继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发热：急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位：呼吸道、手术切口、尿道,一、体温监护,正常人体温：口温：36.337.2 腋温：3637 肛温：36.537.5 一般波动不超过1，重症患者波动不规律,正常体温,口腔舌下温度36.337.2，一般误差较大、影响因素多腋下温度3637，放置位置是否正确直肠温度36.537.5，较接近中心温度，但变化慢,正常体温,中心温度：食管、鼻咽、膀胱、直肠、鼓膜、肺动脉导管皮温：脚趾皮肤温度、前额温度皮温与中心温度比较： 反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况。,异常体温：体温降低：见于循环衰竭、机体抵抗力低下、代谢水平低下、长时间暴露于低温环境中或临终病人。发热（以口温为标准）低热：37.438 中度发热：38.139高热：39.1401超高热：41 以上,体温的意义,体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限不同情况的测温方法倾向:重症或机械通气者：直肠或食管下段测温血流动力学监测者：肺动脉血温度头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温神清、血压平稳者：腋温,二、呼吸系统功能监测,呼吸系统功能监护,作用1、诊断呼吸功能的损害程度2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离,二、呼吸系统功能监测内容,临床观察,呼吸频率：正常：成人1020次/min呼吸形态：胸式、腹式,临床观察,频率异常：呼吸频率增快，超过24次/min时，称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时；呼吸频率降低，低于10次/min时，称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等,临床观察,深度异常：呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定。深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度,临床观察,性质异常：呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：潮式呼吸（陈-施氏呼吸）：表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。,呼吸功能监测,意义：早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护,呼吸功能监测项目,肺容量监测：潮气量、肺活量、功能残气量肺通气功能测定：每分钟通气量、每分钟肺泡通气量、最大通气量、时间肺活量、生理无效腔气道阻力测定血氧饱和度（SpO2）监测-第五生命体征，正常值为96%100%动脉血气和酸碱监测（p32）,潮气量（VT）：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量。（吸入气量呼出气量）肺活量（VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量。临床上肺活量小于15ml/kg为机械通气的指征之一。功能残气量（PRC）：平静呼气后肺内所残留的气量。可衡量肺泡是否过度通气。,肺通气功能每分钟通气量（VE）：静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。VE=VT x 呼吸频率每分钟肺泡通气量（VA）：静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。VA=(VT-VD) X RR生理无效腔（VD）：解剖无效腔和肺泡无效腔的总和，约为150ml。,循环系统功能监护（p35）,心率脉搏监测血压监测中心静脉压监测(p35)心电图监测(p39),无创性监测,无创血压,心电监护,脉搏血氧饱和度,混合静脉血氧饱和度,无创心功能监测,心排出量,无创监测,有创性监测,心率脉搏测定,通过扪诊脉搏、心前区听诊和心电图等方法测定；正常心率：60100次/分小儿心率较快，可达130次/分老年人心率较慢,监测意义：判断心输出量计算休克指数估计心肌耗氧情况脉搏快而有力，反映心搏出量增加脉搏细速且弱，反应心输出量明显下降脉搏大于150次/min，则心输出量极少病理性脉搏减慢通常见于窦房结问题，与循环关系不大,血压监测,血压即动脉血压（arterial blood pressure），指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。血压的高低与心肌收缩力、心搏出量、外周血管阻力和动脉壁弹性等有关测量方法：无创&有创,测血压方法,无创性动脉血压监测手动测压法（袖套听诊法）自动测压法（间断测压和连续测压）有创性动脉血压监测动脉（桡动脉/股动脉）插管测压对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠。护理应注意：伤口护理/导管护理/监测记录/注意事项（如体位、部位的差异）,正常血压,收缩压（SBP）正常值为90120mmHg（12.0 16.0kPa）舒张压（DBP）正常值为6080mmHg（8.010.7kPa）脉压：收缩压与舒张压之差正常值为3040mmHg（4.0 5.32kPa）平均动脉压（MAP）DBP1/3 脉压正常值为60100mmHg（8.0 13.3kPa）,异常血压,血压升高：收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg见于：应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压血压下降见于：低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段,袖套听诊法,收缩压测量点舒张压测量点袖带宽度听诊间隙放气速度肥胖校对,中心静脉压监测,中心静脉压（CVP）：指胸腔内上、下腔静脉的压力。正常值：512cmH2O反映：血容量、右心功能、 外周阻力状况；应用：指导补液量及速度的调整。,中心静脉置管：经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插至上腔静脉。（p36）测压时玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线意义(p37)：CVP升高见于右心及全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量等;CVP降低见于失血引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等。,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及靠近右心房的上、下腔静脉胸腔段压力。是右 心室功能和血容量的常 用监测指标。正常值： 512cmH20,(三)中心静脉压监测,中心静脉压的定义,各类大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部 大而复杂的手术；各种类型的休克；脱水、失血和血容量不足；右心功能不全；大量静脉输血、输液。,适应证,(三)中心静脉压监测,测量CVP导管穿刺部位的选择,中心静脉导管,单腔,双腔,中心静脉导管,CVP监测的方法,1、采用带有创压力监测功能的床边监护仪监测。,2、自制简易水柱法测压 。,测量CVP的用物准备：,无菌治疗巾、测压标尺碘伏、棉签、无菌治疗盘,普通输液器,三通活塞,生理盐水,空NS瓶,1、确定中心静脉导管通畅（回抽见回血）2、按照密闭式静脉输液方法进行排气。,CVP监测的方法,3、三通的前端与中心静脉导管主管腔接头相 连，尾端连接测压管。,测CVP,输液,主管腔,测量方法调节“0”点,4、平卧位，测压尺“0”对齐腋中线第四肋间，并固定于床栏,0,“0”点位置,右心房,测量方法,5、将测压管固定于标尺的凹槽内。,标尺的凹槽,测量方法,6、消毒空盐水瓶口，将测压管连接空盐水瓶。7、再次确认测压管内无空气。,空NS瓶,测量方法,8、测压：调节三通，关闭输液通路，打开测压管，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面下降至轻微波动而不再降时读数。该读数为CVP值，单位为cmH2O。,测压管,输液通路,输液通路,静脉导管,测量方法,9、测压： 调节三通，关闭测压管，开放输液通路。,测压管,输液通路,注意事项： 液面下降速度均匀，不可过快。当液面下降至茂非氏滴管时，要避免形成多个水柱液面，以免影响测压值。,液面,（五）心输出量监测(p38),心排血量（cardiac output，CO）心脏在单位时间内泵出的血量正常值：46L/min病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B 1 缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少,（六）心电监测,目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常使急性心梗死亡率由3040降至15以下意义1、及时发现诊断致命性心律失常及其先兆2、指导临床抗心律失常治疗3、指导其他可能影响心电活动的治疗4、监测和处理电解质紊乱5、协助涉及临床心电活动的研究工作6、手术监护,监护内容,观察患者有无心搏骤停的心电表现心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏律；电机械分离观察患者有无缓慢的心律失常与传导阻滞窦性心动过缓；房室传导阻滞；心室内传导阻滞观察患者有无其他快速性心律失常室上性心律失常（窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速）；室性心动过速； 早搏,心电图的连接和导联的选择,四、中枢神经系统功能监护（p40）,CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。意识颅内压其他：脑电图、脑血流、瞳孔、反射、肌力、脑神经、脑代谢等,意识