SZDBZ 85-2013 孤残儿童家庭寄养评估规范

SZDB/Z8520131ICS03020A20SZDB深圳市标准化指导性技术文件SZDB/Z852013孤残儿童家庭寄养评估规范20131223发布20140101实施深圳市市场监督管理局发布SZDB/Z8520131目次前言31范围42规范性引用文件43术语和定义44评估目的65评估分类66评估要求77评估内容108评估质量检查与改进13附录A（规范性附录）家庭寄养调访评估指标体系14附录B（资料性附录）儿童寄养前评估表17附录C（规范性附录）试寄养期评估19附录D（规范性附录）被寄养儿童发展进度评估表37附录E（规范性附录）寄养家长照料能力评估47附录F（规范性附录）寄养家庭绩效评估50附录G（资料性附录）寄养终结评估表52参考文献53SZDB/Z8520132前言本规范按照GB/T112009给出的规则起草。本规范由深圳市民政局提出并归口。本规范主要起草单位深圳市民政局、深圳市社会福利协会。本规范参加起草单位深圳市社会福利中心、宝安区社会福利中心、龙岗区社会福利中心。本规范主要起草人郑小霞、马少和、赵冰、陶隽、黄平兰、张耀文、张伟、江秀娜。本规范为首次发布。SZDB/Z8520133孤残儿童家庭寄养评估规范1范围本文件规定了儿童福利机构在开展家庭寄养时申请寄养家庭的条件和要求、家庭寄养过程的监督与管理、寄养效果的评价与改进。本文件适用于深圳市行政区域内所有儿童福利机构。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ0102001儿童社会福利机构基本规范GB/T263412010中华人民共和国残疾人分类和分级标准中华人民共和国民政部民发2003144号家庭寄养管理暂行办法中华人民共和国卫生部卫办发200824号卫生档案管理暂行规定广东省民政厅粤民福200188号广东省福利院家庭寄养管理暂行规定3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。31儿童福利机构是指政府批准，为孤、弃儿童提供养护、教育、康复、医疗等服务的社会福利服务组织。32家庭寄养是指经过规定的程序，将民政部门监护的儿童委托在家庭中养育的照料模式。33被寄养儿童是指监护权在民政部门，在受民政部门或其批准的儿童福利机构委托的家庭中,养育的不满十八周岁的孤儿以及查找不到生父母的弃婴和儿童。34寄养申请人是指向民政部门或相关儿童福利机构提出申请家庭寄养的个人。35申请寄养家庭SZDB/Z8520134是指寄养申请人所在的家庭。36寄养家庭是指经过规定的程序，受民政部门或其批准的儿童福利机构委托，寄养不满十八周岁的孤儿以及查找不到生父母的弃婴和儿童的家庭。37寄养家长是指家庭寄养时，被寄养儿童的主要照料人。38家访是指评估人员或儿童福利机构工作人员去到寄养家庭实地开展工作或收集信息、了解情况的工作方式。39寄养前评估是指家庭寄养前对申请寄养的家庭和被寄养的儿童进行的考查分析以确定是否符合寄养条件和适宜进行寄养的活动。310筛选评估是指儿童福利机构对申请寄养家庭提交的书面材料进行审核，以确定申请寄养家庭是否具备家庭寄养管理暂行规定要求的条件。311调访评估是指对筛选评估合格的家庭进一步进行评估，以确定申请寄养家庭适合进行家庭寄养的程度。312寄养过程评估是指在寄养过程中的各类评估的总称，包括试寄养期评估、家长的照料能力评估、寄养儿童发展进度评估和寄养家庭绩效评估。313试寄养期是指被寄养儿童进入寄养家庭生活的前三个月规定为试寄养期。314在学儿童是指达到早期教育或义务教育年龄正在各类教育机构中接受教育的儿童。315SZDB/Z8520135寄养终结评估是指儿童福利机构在寄养关系终止时，对被寄养儿童的寄养情况、身体健康状况、照料护理等情况进行全面总结，用以评价整个寄养过程的评估活动。4评估目的41为儿童福利机构选择出适当的寄养家庭提供定性的、定量的指标和要求；42为评价家庭寄养工作效果提供定性的、定量的指标和要求；43为儿童福利机构采取相应的家庭寄养服务措施提供依据和指引。5评估分类51分类依据根据开展家庭寄养工作的先后顺序将家庭寄养评估分为寄养前评估、寄养过程评估和寄养终结评估三大类，每类评估都有相应的程序和指标。52寄养前评估521根据评估的对象和内容的不同将寄养前评估分为寄养家庭评估和被寄养儿童评估两部分。522寄养家庭评估是对向儿童福利机构申请寄养的家庭进行考查分析，以确定申请寄养家庭是否具备家庭寄养条件的评估活动，由资料筛选和实地调访两个评估环节组成。523被寄养儿童评估是儿童福利机构对拟被寄养的儿童进行考查分析，以确定拟被寄养的儿童在生理机能和心理发展状况是否适宜进行家庭寄养的评估活动。53寄养过程评估531寄养过程评估包括试寄养期评估、被寄养儿童发展进度评估、寄养家长照料能力评估和寄养家庭绩效评估四个部分。532试寄养期评估是指在试寄养期内对被寄养儿童的适应状况、寄养家长的试行照料方式、被寄养儿童的健康发展状况以及寄养家庭所在社区的资源情况进行考查分析，以确定寄养家庭和被寄养儿童是否适宜建立正式寄养关系的评估活动。533被寄养儿童发展进度评估是指寄养家庭与被寄养儿童正式建立寄养关系后，儿童福利机构定期对被寄养儿童的独立生活能力、运动能力、作业能力、交往能力、参加集体活动及自我管理能力进行考查分析，以准确了解被寄养儿童社会生活能力发展情况的评估活动。534寄养家长照料能力评估是指在寄养期内，儿童福利机构对寄养家长照料能力进行考查分析，以确定寄养家长是否合格的评估活动。535寄养家庭绩效评估是指儿童福利机构在一定时间段内对家庭寄养的总体效果给出综合评价的评估活动。54寄养终结评估儿童福利机构在寄养关系终止时，对被寄养儿童的生活情况、认知能力、行动能力、语言发展、人际交往、家长感受等情况进行分析总结，以全面评价整个寄养过程的评估活动。6评估要求SZDB/Z852013661评估管理611工作要求6111开展家庭寄养活动的儿童福利机构应设立专门的评估小组。6112儿童福利机构选择寄养家庭、确定被寄养儿童和评价寄养效果均应进行评估。6113评估活动应由儿童福利机构认定资质的从业人员完成。6114评估活动应遵循规定的程序和规范，评估结果须由评估员签字确认。6115应使用护理学、心理学、社会工作和儿童福利等相关行业的专业术语。6116若寄养期间发生侵害被寄养儿童权益的，儿童福利机构应与之解除寄养关系，并追究相关责任，包括但不限于下列情形A性侵犯；B家庭暴力或故意伤害；C虐待、遗弃、侮辱；D教唆被寄养儿童从事违法犯罪活动。612评估小组组成及职责6121评估小组由组长和评估员组成。6122成立评估小组时由儿童福利机构机构行政负责人指定一名分管寄养工作的行政负责人或开展寄养工作的部门负责人担任评估小组组长，再由评估小组组长指定若干符合条件的从业人员作为评估员。6123评估员的人数由评估小组组长根据寄养工作需要确定，不应少于2人。6124评估小组实行组长负责制，各评估员对评估小组组长负责，评估小组组长对儿童福利机构负责。6125评估小组履行下列职责A负责组织开展各具体评估活动；B负责对本机构评估员的业务管理和技术指导；C负责对本机构的评估员进行业务培训；D负责处理评估争议；E负责建立并维护被寄养儿童信息数据和档案管理；F负责处理其他与评估有关的事务。613评估员资格条件6131从事家庭寄养评估的评估员应至少具体下列条件之一接受过医学或护理学全日制正规教育三年以上，具有注册护士或执业医师资格，在儿童福利机构连续从事孤残儿童专业护理或临床工作两年以上；接受过社会工作专业全日制正规教育三年以上，具有助理社工师以上职业技术资格，从事儿童福利领域一线社会工作实务工作2年以上。6132评估员初次从事评估工作前应完成不低于20个标准课时的家庭寄养评估入门培训和实习。6133评估员应接受评估小组组织的家庭寄养评估继续教育培训每年不得少于50个标准课时。6134连续从事寄养评估工作5年以上，具有中级以上专业技术职称的评估员可不参加评估小组组织的家庭寄养评估继续教育培训。6135出现以下情况之一的应注销其评估员资格A一年累积评估工作时间不足30小时的；B因转岗、脱岗，未从事家庭寄养评估工作累计二年以上的；SZDB/Z8520137C评估员有违法、违纪问题，或在评估中出现严重技术差错或严重违反职业伦理的。62寄养前评估621对寄养家庭的评估6211筛选评估可采用书面审查的方式对寄养申请人提交的资料进行审核，初步确定寄养申请人是否符合进行寄养所需的条件。6212对筛选评估不合格的寄养申请人应及时电话回复，对筛选评估合格的寄养申请人应在10个工作日内安排调访评估。6213调访评估应深入寄养申请人家庭实地了解情况，并核实寄养申请人所提交的资料是否属实。6214应按调访评估得分高低择优选择试寄养家庭，调访评估不合格的寄养申请人不应开展试寄养及其他寄养活动。622对被寄养儿童的评估6221寄养前应记录被寄养儿童的若干生理指标，并对被寄养儿童的健康、康复、教育等情况进行评估。6222健康评估应由专业资质的医生开展、康复评估应由专业资质的康复师开展、教育评估应由专业资质的教师开展，评估意见应由寄养评估小组负责人给出，或寄养评估小组负责人授权的工作人员给出。6223如寄养时有需寄养家长注意的护理、康复、教育等事项应在寄养前告知寄养家长，并提供必要的培训或指导。63寄养过程评估631试寄养期评估6311试寄养期宜为三个月。6312试寄养期内评估人员应及时了解被寄养儿童在新环境的适应情况。6313试寄养期内评估人员对试寄养家庭的电询次数每月应不低于二次。6314试寄养期内评估人员对试寄养家庭的家访次数每月应不低于一次。6315试寄养期评估报告应在试寄养期结束前一周内完成。6316儿童福利机构应根据评估结果确定是否建立正式的寄养关系。632被寄养儿童发展进度评估6321被寄养儿童发展进度评估应每季度进行一次。6322评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。6323被寄养儿童发展进度评估表应由寄养家长填写。6324评估人员应针对评估表的内容和填写要求给予解释和说明，指导寄养家长正确填写评估表格。6325儿童福利机构应根据评估结果协助寄养家庭为被寄养儿童发展订立个人成长目标和计划。6326若被寄养儿童发展进度评估结果连续2次为“边缘”或“边缘”以下档次的，儿童福利机构应安排专业人员协助寄养家长为该儿童提供有针对性的训练或辅导，以促进被寄养儿童健康成长和发展。633寄养家长照料能力评估6331寄养家长照料能力评估应每半年进行一次。SZDB/Z85201386332评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。6333评估前应对寄养家庭进行家访，以全面了解待评估家长的真实情况。6334若寄养家长被评估为不合格时，儿童福利机构应在10个工作日内对其进行家庭寄养专项知识培训，提出改进建议。6335经连续2次家庭寄养专项知识培训后，评估结果仍不合格的寄养家长，儿童福利机构应与其终止寄养关系。634寄养家庭绩效评估6341寄养家庭绩效评估应每半年应进行一次。6342评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。6343家庭寄养绩效评估应先由寄养家长进行自评，再由评估人员进行评估。6344寄养家庭自评分数和评估人员评估分数分别按50和50折合再加上20平时表现分数得出最终评估分数。6345儿童福利机构可结合自身情况给予评估结果为优秀和良好的家庭一定的奖励。6346评估结果为较差的寄养家庭应接受家庭寄养专项知识培训。6347经培训后再次被评估为较差的家庭，儿童福利机构可与其终止寄养关系。64寄养终结评估641寄养关系结束时应对寄养总体效果做出全面的评估与总结。642评估应在寄养合同截止日前2周内进行。643评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。644评估报告应在开展评估工作后的10个工作日内完成。645评估报告应有儿童福利机构管理家庭寄养事务的负责人签字。646评估结果可作为该被寄养儿童日后接受其他服务的依据。65评估文件和档案651寄养前评估、寄养过程评估、寄养终结评估的资料应纳入儿童个人成长档案进行管理。652其他各种记录归档的时间和范围应按照医药卫生档案管理暂行办法第四章的有关条款执行。653家庭寄养评估文件和记录保存期不得少于十年。66评估规范661评估员应遵守下列行为规范A恪守职业道德，保证评估资料客观、真实、有效、可靠；B规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；C态度和蔼，用语文明礼貌。662评估前应首先表明自己身份，向寄养家长说明评估的目的、程序并征得其同意。663评估应使用对方可以理解的语言，并及时解释和澄清。664评估结束后应及时将评估情况报告儿童福利机构管理家庭寄养事务的行政负责人，并说明该结果将作为制订寄养服务计划的依据。665评估结束后记录结果并签字负责。不同评估员对同一寄养家庭和寄养对象分阶段进行评估应分别签字负责。7评估内容SZDB/Z852013971寄养前评估711对寄养家庭的评估7111筛选评估应审查寄养申请人是否同时满足下列条件1A寄养申请人应具备深圳常住户口在深圳有固定住所；B被寄养儿童入住后，人居居住面积不低于20平米；C家庭成员人均月收入水平在3000元以上；D家庭成员未患有传染病、精神疾病以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病；E家庭成员无不良嗜好和犯罪记录；F主要照料人年龄在30岁至65岁之间；G主要照料人有初中（或相当于）初中以上文化程度；H主要照料人具有照料儿童的能力和经验；I家庭成员中无人反对或不愿意接受被寄养儿童的。7112调访评估由“照料精力分配状况”、“主要照料人状况”、“家庭经济状况”、“生活环境状况”和“寄养意愿状况”五个一级指标构成，附录A给出了调访评估的具体内容。7113调访评估总分100分，各一级指标所占权重照料精力分配状况为17、主要照料人状况为为22、家庭经济状况为16、生活环境状况为23、寄养意愿状况为22。7114具备筛选评估条件，调访评估得分60分的寄养申请人，儿童福利机构可为其安排被寄养儿童配对，进入试寄养阶段。712对被寄养儿童的评估7121寄养前对被寄养儿童的评估内容包括记录被寄养儿童的基本资料、身体指标、健康评估、康复评估（适用于残疾儿童）、护理评估（适用于3岁以下儿童）、教育评估（适用于4岁以上儿童）、综合评估，具体内容参见附录B。7122基本资料应包括被寄养儿童的姓名、性别、出生日期、入院日期（进入儿童福利机构日期）、现有医疗诊断等信息，详见附录B。7123评估时应记录被寄养儿童的体重、身高、头围、胸围、足长、牙齿数等身体指标，具体内容详见附录B。7124健康评估除记录被寄养儿童的重大疾病、手术情况等，还需要从医学角度评估儿童的身体健康状况是否适宜安排家庭寄养。7125残疾被寄养儿童需进行康复评估，主要记录其语言能力、生活自理能力、肢体发育等情况，健康的被寄养儿童可不进行此项评估。71263岁以下儿童（含3岁）需进行护理评估，主要记录被寄养儿童进入儿童福利机构后的生活成长情况，包括生活自理能力、认知能力、社交能力、性格特征等。71274岁以上（含4岁）被寄养儿童需进行教育评估，主要记录被寄养儿童进入儿童福利机构后的生活成长情况，包括生活自理能力、认知能力、社交能力、性格特征等，年满6周岁的被寄养儿童还应考虑其个人对寄养申请人家庭的意见。7128评估意见应根据医护、康复、教育、被寄养儿童个人意见等信息，综合评价被寄养儿童是否适宜进行家庭寄养。7129可被寄养的儿童应同时具备以下条件A儿童福利机构在册的未满18周岁儿童；B无先天性心脏病、癫痫、精神病的儿童；1依据家庭寄养管理暂行办法2003年10月27日民政部发布SZDB/Z85201310C非患大病尚在治疗中的儿童；D残疾程度未达到三级2；E无明显行为偏差的儿童。72寄养过程评估721试寄养期评估7211试寄养期评估内容包括儿童适应性评估、试行照料方式评估、被寄养儿童健康发展综合评估、社区资源评估等部分，附录C给出了试寄养期评估的具体内容。7212儿童适应性评估应综合被寄养儿童的情绪、进食、诊疗情况、生活习惯、依恋发展、个性特征等维度给出总体评价。7213儿童适应性评估的评价结果设置适应良好、基本适应、不适应3个档次。7214试行照料方式评估应综合寄养家庭成员对被寄养儿童的态度和被寄养儿童对寄养家人的态度两个维度给出总体评价。7215试行照料方式评估的评价结果设置喜欢相处、偶尔相处、不愿相处、生疏、害怕5个档次。7216被寄养儿童健康发展综合评估应综合被寄养儿童动作发展、心理发展、人际发展等维度给出总体评价。被寄养儿童健康发展综合评估的结果根据评估测试得分分为下列档次03岁被寄养儿童健康发展综合评估得分（满分108分）得分达到或超过72分的为健康发展状况良好；得分超过36分未满72分的为健康发展状况正常；得分低于或等于36分的为健康发展状况堪忧。4岁及以上被寄养儿童健康发展综合评估得分（满分为123分）得分达到或超过82分的为健康发展状况良好；得分超过41分未满82分的为健康发展状况正常；得分低于或等于41分的为健康发展状况堪忧。7217社区资源评估应综合寄养家庭资源、社区医疗机构、儿童教育机构等情况给出综合评价。7218社区资源评估综合评价的结果设配套资源完善、配套资源一般、配套资源缺乏3个档次。7219综合上述试寄养期各部分评估结果，给出正式的寄养意见。试寄养期届满后能正式建立寄养关系的家庭应同时满足下列条件A儿童适应性评估结果为基本适应及以上的档次；B试行照料方式评估结果为偶尔相处及以上的档次；C被寄养儿童健康发展评估结果为正常及以上的档次；D社区资源评估结果为配套资源一般及以上的档次。722被寄养儿童发展进度评估7221被寄养儿童发展进度评估内容包括独立生活能力、运动能力、作业能力、交往能力、参加集体活动及自我管理能力6个评估维度，附录D给出了被寄养儿童发展进度评估的具体内容。7222评估结果设置超优、优、高常、正常、边缘、轻度、中度、中度、重度、极重度10个档次，附录表D给出了评估结果判定方法。723寄养家长照料能力评估2依据中华人民共和国残疾人分类和分级标准SZDB/Z852013117231寄养家长照料能力评估的内容包括寄养家庭基本情况、被寄养儿童情况、寄养家长照料能力情况、家庭寄养需求与困难、寄养家庭成员对寄养儿童的评价、特殊情况处理等，附录E给出了寄养家长照料能力评估的具体内容。7232评估结果应在以上内容考查分析的基础上给出总体评价。7233评估结果设合格与不合格2个档次，评估员应根据上述寄养家长照料能力评估内容给出被评寄养家长照料能力是否合格的结果。724寄养家庭绩效评估7241寄养家庭绩效评估的内容包括主要照料人的素质、照料细节、儿童发展情况和平时表现等内容，附录F给出了寄养家庭绩效评估的具体内容。7242绩效评估占80分，平时表现占20分，绩效评估得分与平时表现得分之和为评估最终得分。7243根据评估最终得分（满分100分）设置评估结果为优秀、良好、一般、较差四个档次A得分达到或超过90分的为优秀；B得分达到或超过70分未满90分的为良好；C得分达到或超过40分未满70分的为一般；D得分低于40分的为较差。73寄养终结评估731寄养终结对被寄养儿童的评估内容包括记录被寄养儿童的基本资料、身体指标、寄养评估、医疗评估、护理评估，请参见附录G。732基本资料应包括被寄养儿童的姓名、性别、出生日期、入院日期（进入儿童福利机构日期）、寄养起始日期、寄养终止日期、现有诊断等信息。733应记录被寄养儿童的体重、身高、头围、胸围、足长、牙齿数等身体指标，并与寄养前的身体指标进行对比分析。734寄养评估应由寄养工作小组与寄养家长进行面谈，观察儿童的基本状态，总体掌握儿童的成长信息，说明寄养期间出现的异常情况，是否受过意外伤害，内容应包括以下8个方面A生活情况饮食营养、睡眠情况、自理能力；B行动能力身体状况、行走攀爬情况、肢体协调能力；C认知发展对日常实物、身体部位的认知，人物称谓等基本概念认知；D行为发展性格脾气、行为习惯、语言及非语言的情感表达；E语言发展所掌握词汇、语句，语言的清晰度、逻辑性；F人际交往与寄养家庭成员、玩伴、邻里的关系，与他人相处时的表现；G家长感受寄养过程中遇到的问题，对儿童的评价；H在校（园）情况儿童在幼儿园或学校的课业成绩、人际交往，老师的评价。735开展医疗评估是从医学角度评价儿童在寄养期间健康和康复情况，并在此基础上给出相应的建议措施。736护理评估是针对3岁以下儿童（含3岁），从护理角度评价儿童在寄养期间的生活照料情况，并在此基础上给出相应的建议措施。737评估意见应综合考虑上述寄养终结评估内容给出总体评价。8评估质量检查与改进81评估小组审验SZDB/Z85201312811严格审核评估员的资质,并组织业务培训，不断提高监测评估水平。812定期组织对寄养家庭督导评估和典型案例抽查进行质量评定。813建立儿童寄养监测评估信息数据库，以科学化管理促进寄养家庭评估质量。82自查与改进821应及时对家庭寄养评估所提供的各种数据进行分析，并提出持续改进的方案。822应不定时就家庭寄养评估的开展情况与寄养家长、被寄养儿童以及机构相关负责人员进行沟通和交流，出现问题及时解决。823儿童福利机构应对家庭寄养评估服务质量的持续改进予以保障和监督管理。SZDB/Z85201313AA附录A（规范性附录）家庭寄养调访评估指标体系表A1和A2给出了寄养家庭调访评估的指标条件、要求和评分规则。表A1寄养家庭调访评估指标条件3一级指标二级指标主要观测点参考权重备注人数为12人的1人数为3人的211可照料被寄养儿童人数满3分人数为4人或以上的3仅夫妻两人一起生活的家庭1二代人一起生活的家庭212寄养家庭代际规模满3分三代及三代以上人一起生活的家庭3计算时不含被寄养儿童亲生孩子为3人或以上的1亲生孩子为2人的213寄养家庭亲子人数满3分亲生孩子为0或1人的3亲生孩子年龄在6岁以内1亲生孩子年龄在615岁214寄养家庭亲子年龄满3分亲生孩子年龄在16岁以上3是115亲生子女是否与家人同住（2分）无或否2与亲生子女年龄差不足3岁的0与亲生子女年龄差在3至5岁的1照料精力分配状况16与亲生子女的年龄差（满3分）与亲生子女年龄差超过5岁或无亲生子女的3以年龄最小的亲生子女算主要照料人是丈夫1主要照料人是妻子221主要照料人构成满3分主要照料人是妻子和丈夫3夫妻双方均无本科及以上学历1夫妻一方有本科及以上学历的222主要照料人文化程度满3分夫妻双方均为本科以上学历的3离异0丧偶023主要照料人婚姻状况满10分主要照料人婚姻状态正常10年龄为3040岁的3年龄为4155岁的2主要照料人状况24主要照料人年龄满3分年龄为5565岁的13家庭寄养动机与绩效对“北京模式”的深度分析社会科学文献出版社200510吴鲁平著SZDB/Z85201314无育儿经历且无育儿技能0育儿经历和育儿技能两者居其一的225照料儿童的经验满3分有育儿经历且有育儿技能3家庭人均月收入3000元以下的1家庭人均月收入300010000元的231家庭人均月收入满4分家庭人均月收入10000元以上的4家庭主要收入来源为劳动所得1家庭主要收入来源为个体经营所得232家庭主要收入来源满4分家庭主要收入来源为财产性收益4月还款额超过月收入50的0月还款额占月收入20以上不到50的233家庭负债情况满4分月还款额占月收入20以下的4以基本的生存性消费为主1除基本的生存性消费外有较多的发展性消费和享乐型消费2家庭经济状况34家庭消费类型满4分除基本的生存性消费外有大量的发展性消费和享乐型消费4人均住房面积不足20的1人均住房面积2040的241家庭人均住房面积满3分人均住房面积超过40的3租赁住房0自有住房342房屋性质满3分其他类型住房0教育、医疗、交通及生活设施配套欠缺0教育、医疗、交通及生活设施配套较为齐全143房屋周边配套满3分教育、医疗、交通及生活设施配套齐全3采光与通风状况差0采光与通风状况一般144房屋采光与通风满3分采光与通风状况良好3有重病患者或其他健康堪忧情况的0有慢性病患者或病情不太严重的患者145家庭成员健康状况满5分全部健康5家庭关系冷漠紧张0家庭关系一般146家庭成员和睦友爱满3分家庭成员关系和睦友善3邻里关系冷漠0邻里关系一般1生活环境状况47邻里关系满3分邻里关系良好3以获取寄养费等物质性利己因素为动机的0以满足个人情感需要等精神性利己因素为动机的251寄养动机满4分以关爱、奉献等利他因素为动机的452对家庭寄养工作了解程家庭寄养知识和政策了解不多0SZDB/Z85201315较为了解家庭寄养知识和政策2度满3分熟知家庭寄养知识政策3对被寄养儿童进入家庭后的生活完全没有预估，思想准备不足0对被寄养儿童进入家庭后的生活缺乏详细预估，思想准备一般253心理准备程度满4分对被寄养儿童进入家庭后的生活有详细的预估，有充足的思想准备4对儿童福利机构工作人员的电询、调访、家访等工作配合不够，态度恶劣0对儿童福利机构工作人员的电询、调访、家访等工作能够配合，态度一般254工作配合程度满4分对儿童福利机构工作人员的电询、调访、家访等工作积极配合，态度良好4不支持0态度不明朗155身边的亲友如何看待寄养满3分支持3只愿意接纳健康儿童寄养的1愿意接纳残疾儿童寄养的2寄养意愿状况56被寄养儿童接受程度满4分对被寄养儿童的性别、年龄、健康状况完全没有要求4表A2评估分值计算表指标项目评估得分照料精力分配状况（17分）主要照料人状况（22分）家庭经济状况（16分）生活环境状况（23分）寄养意愿状况（22分）总分调访评估意见不适宜家庭寄养进入试寄养阶段SZDB/Z85201316BB附录B（资料性附录）儿童寄养前评估表表B1和B2分别给出了03岁儿童与4岁及以上儿童在寄养前所需要进行的评估内容。表B103岁儿童寄养前评估表姓名性别出生日期入院日期现有诊断体重（）身高（）头围（）胸围（）足长（）牙齿数健健康评估评估人签名年月日康康复评估评估人签名年月日护护理评估评估人签名年月日综评估意见适宜家庭寄养不宜家庭寄养评估人签名年月日SZDB/Z85201317表B24岁及以上儿童寄养前评估表姓名性别出生日期入院日期现有诊断体重（）身高（）头围（）胸围（）足长（）牙齿数健健康评估评估人签名年月日康康复评估评估人签名年月日护教育评估评估人签名年月日综评估意见适宜家庭寄养不宜家庭寄养评估人签名年月日SZDB/Z85201318CC附录C（规范性附录）试寄养期评估表C1和C2分别给出了03岁儿童试寄养期评估内容和4岁及以上儿童试寄养期评估内容。表C103岁儿童试寄养期评估儿童姓名出生年月健康状况试寄养期一、儿童适应性评估儿童情况表现进食特点疾病诊疗过程生活习惯依恋发展个性特征评估意见适应良好基本适应不适应二、试行照料方式的评估1家人对儿童的态度，（打“”）SZDB/Z85201319长时间照料随机照料喜欢相处偶尔相处不愿相处妈妈爸爸祖母祖父外公外婆姐姐哥哥弟弟妹妹邻里他人2儿童对家人的依恋态度，（打“”）喜欢相处偶尔相处不愿相处生疏害怕妈妈爸爸祖母祖父外公外婆姐姐哥哥弟弟妹妹邻里他人评估意见喜欢相处偶尔相处不愿相处生疏害怕三、被寄养儿童健康发展综合评估1动作发展评估（打“”）态度成员态度成员SZDB/Z85201320项目第一月年月日3210第二月年月日3210第三月年月日3210进食独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）俯卧翻身独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）上下楼梯独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）独立行走独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）双足跳离地面独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）穿脱上衣独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）时间分数程度SZDB/Z85201321穿脱裤子独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）洗漱独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）大小便独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）本项总分2心理发展评估（打“”）21认知发展项目第一月年月日3210第二月年月日3210第三月年月日3210对声音的反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）目光追视运动物体独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）能感受到烫、热独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）时间分数程度SZDB/Z85201322能挑选大小物品独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）能找到声源独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）认识家人独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）认识动物图形独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）指出身体部位独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）认得自己杯子独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）拼图积木活动独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）能对生活语言作出反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）SZDB/Z85201323寻找隐藏物品独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）22言语能力发展会叫爸妈独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会说双词句如妈妈球独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会说35个字的句子独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）理解“不”的含义独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会提问题独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）23情感及个性会对人笑独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）SZDB/Z85201324对喜爱玩具表示高兴独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）对镜子中自己的反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会用“你、我”来区别自己独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会叫自己的名字独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）本项总分3人际发展评估（打“”）项目第一月年月日3210第二月年月日3210第三月年月日3210会示意需求独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）和同伴相处独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）时间分数程度SZDB/Z85201325愿意与其他小朋友分享玩具、食物独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）懂得运用礼貌用语独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）模仿简单动作独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）本项总分健康发展综合评估意见状况良好状况正常状况堪忧四、社区资源评估资源情况家人邻里社区医疗学校评估意见配套资源完善配套资源一般配套资源缺乏内容对象SZDB/Z852013261正式寄养意见正式寄养意见儿童意愿寄养家庭意见儿童福利机构意见建立正式的寄养关系不建立正式的寄养关系评估人评估日期审核人审核日期表C24岁及以上儿童试寄养期评估儿童姓名出生年月健康状况试寄养期2儿童适应性评估儿童情况表现SZDB/Z85201327进食特点疾病诊疗过程生活习惯依恋发展个性特征评估意见适应良好基本适应不适应二、试行照料方式的评估3家人对儿童的态度，（打“”）长时间照料随机照料喜欢相处偶尔相处不愿相处妈妈爸爸祖母祖父外公外婆姐姐哥哥弟弟妹妹邻里他人2儿童对家人的依恋态度，（打“”）态度成员SZDB/Z85201328喜欢相处偶尔相处不愿相处生疏害怕妈妈爸爸祖母祖父外公外婆姐姐哥哥弟弟妹妹邻里他人评估意见喜欢相处偶尔相处不愿相处生疏害怕三、被寄养儿童健康发展综合评估1动作发展评估（打“”）项目第一月年月日3210第二月年月日3210第三月年月日3210进食独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）穿脱上衣独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）穿脱下衣独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（态度成员时间分数程度SZDB/Z85201329）洗漱独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）大小便独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）上下楼梯独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）双脚交替跳独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）独立行走独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）拿笔写字独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）系鞋带独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）本项总分SZDB/Z852013302心理发展评估（打“”）21认知发展项目第一月年月日3210第二月年月日3210第三月年月日3210对声音的反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）目光追视运动物体独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）能挑选大小物品独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）能辨别冷热独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）能找到声源独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会数数独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）时间分数程度SZDB/Z85201331认识家人独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）认识动物图形独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会背诵歌谣独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）拼图积木活动独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）能对生活语言作出反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）寻找隐藏物品独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）能从两个相似物体中找出共同点独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）22言语能力发展SZDB/Z85201332会叫爸妈独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会说510个字的句子独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会提问题独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）认识红、黄、绿、蓝四种颜色独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会写字独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）阅读故事独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）23其他（情感、意志及个性）对喜爱玩具表示高兴独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）SZDB/Z85201333知道拿别人东西的孩子是“坏孩子”独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）独立完成作业独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）对镜子中自己的反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）会用“你、我”来区别自己和他人独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）关注别人对自己赞美独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）本项总分3、人际发展评估（打“”）项目第一月年月日3210第二月年月日3210第三月年月日3210会示意需求独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）时间分数程度SZDB/Z85201334和同伴相处独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）愿意与其他小朋友分享玩具、食物独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）懂得运用礼貌用语独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）模仿简单动作独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）帮助他人独立完成少量帮助大量帮助完全帮助（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）本项总分健康发展综合评估意见状况良好状况正常状况堪忧四、社区资源评估资源情况家人内容对象SZDB/Z85201335邻里社区医疗学校评估意见配套资源完善配套资源一般配套资源缺乏五、正式寄养意见正式寄养意见儿童意愿寄养家庭意见儿童福利机构意见建立正式的寄养关系不建立正式的寄养关系评估人评估日期审核人审核日期SZDB/Z85201336SZDB/Z85201337DD附录D（规范性附录）被寄养儿童发展进度评估表表D1和表D2分别给出了被寄养儿童发展进度评估的具体内容和结果判定评估。填表说明1、各分项目包括独立生（SH）、运动（L）、作业操作（O）、交往（C）、参加集体活动（S）、自我管理（SD）。2、表格按照年龄分为七个阶段I（6个月1岁11个月）II（2岁3岁5个月）III（3岁6个月4岁11个月）IV（5岁6岁5个月）V（6岁6个月8岁5个月）VI（8岁6个月10岁5个月）VII（10岁6个月以上）3、从该年龄阶段的第一项开始提问。如连续十项通过，则认为这以前的项目均已通过，可继续向下提问，直至连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。如开始十项未能全部通过，应继续向前提问，直至连续十项均能通过，即认为前面项目全部通过，可以继续向后提问，直至连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。通过，是孩子对该项目会（基本上会），或认为有机会就会，在项目右端的方框中填写“”；不通过，是指孩子对该项目不（不太会），或认为有机会也不会，在项目左端的方框中填“”。4、每小题1分。领域SHLOCSSD总分评定结果得分SZDB/Z85201338表D1被寄养儿童发展进度评估表【I】SHLOCSSD1叫自己的名字，能知道是叫自己。自己名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向。2能传递东西。给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手。3见生人有反应。能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子。4会做躲猫猫的游戏。在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向。5能拿着奶瓶喝奶。6能模仿大人或兄弟姐妹的动作。如能挥着手说“再见”，或捂着脸说“没有了没有了”。7能用手指头抓东西。不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西。8能回答“是”、“嗯”。9在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍。在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩。10能自己走路。11能说简单的词。能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词。12能拿着杯子自己喝水。不用帮助。水也不怎么撒出来。13能做出引起大人注意的行为。当家长表示“不可以”、“不行”、“喂喂”等禁止或制止时，特意表示出让人注意。14别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚。15能明白简单的命令。能听从“把XX拿来”、“到XX地方去”之类的指SZDB/Z85201339示。16能在纸上乱画。能用蜡笔或铅笔在纸上乱画。17能抓住扶手自己上阶梯。18能使用勺子自己吃饭。19能和大人拉着手外出。基本上能自己走二、三十分钟的路。【II】SHLOCSSD20能脱袜子。不借助父母的手，只要提示就可以脱。21大便或小便后，请告诉别人。不单是哭闹，而是能用动作或语言表示。22什么事都想自己独立干。不管会不会干，都要自己干。23希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西。24当受到邀请时，能加入到游玩的伙伴中去。跟着伙伴一起玩。25能说两个词组成的话。如“去外面”、“吃饭”等。26能区别自己的东西和别人的东西，不随便拿用别人的东西。27当别人说“以后”、“明天”之类的话时，能够等待。28会说日常的客气话。能正确运用“您早”,“谢谢”等两个或两个以上的词。29不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯，或能够双脚跳上或跳下一层阶梯。30要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。31能自己洗手。不只是把手弄湿，而是能擦着洗。32不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路。没有人行道时，则可以在马路边上走。SZDB/Z8520134033能把水、牛奶、或桔汁倒入杯子里。从瓶子倒入杯中，或从一个杯子倒入另一杯子。34懂得顺序。能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己。35能帮助做饭前准备或饭后收拾工作。按照别人的吩咐把筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃完后的餐具。36能自己脱短裤。37能分别说出自己的姓和名。能把姓和名区分开。38如果上厕所，能自己料理。在白天基本上不会出问题。39能自己说出所见所闻。能说明身边发生的事情。40吃饭时能使用筷子吃。41吃饭时，不随便离席。【III】SHLOCSSD42有想要的东西，经过说服，可以忍耐。如外出买东西