肺部感染的抗菌素治疗策略

肺部感染的抗菌素治疗策略,呼吸科首都医科大学附属北京中医医院,肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染，由多种病原体引起，是临床最常见的感染之一。社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）支气管扩张合并感染肺脓肿吸入性肺炎阻塞性肺炎,抗菌药物应用基本思路需要用抗菌药物吗？用什么？病原体药物患者怎么用？疗效判断及调整关注多重耐药菌（MDR）的抗感染治疗,主要内容,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,-抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）,抗菌药物治疗性应用的基本原则,Case 1,5,Case1,患者张某，女，ID885140，55岁主因“咳嗽咳痰1月余”收入院，曾使用多种抗菌药物治疗，症状无缓解。饲养宠物狗查体及血象无明显异常考虑隐源性机化性肺炎(COP)，激素治疗,6,门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行病原学检查：痰涂片、痰培养、血培养、衣原体/支原体/军团菌抗体等应在使用抗菌素之前采取标本,尽早确定病原学,肺部感染致病原的诊断 （确诊）,血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105 CFUmL(半定量培养+)，BALF标本104 CFUmL(+)，防污染毛刷或防污染BALF标本103 CFUmL(+)；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈t 4倍变化(增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。,肺部感染致病原的诊断（有意义）,1、合格痰标本，优势菌生长+2、合格痰标本 ，菌生长少量，但与涂片一致3、入院3天内 ， 多次相同菌生长4、血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：5 12或IgM抗体滴度1：16(微量免疫荧光法)；5、血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体1：l 024,10,获得血液、体液、组织液等阳性培养和药敏结果前，须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验性治疗。肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此经验性治疗具有重要地位，在经验性治疗前应积极作病原学检查。,经验性治疗,11,经验性治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则!,“三位一体”考虑选择抗菌药物,13,最可能的病原体及其耐药性某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律MDR危险因素当地耐药情况既往耐药菌感染病史抗菌药物知识患者临床情况严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能）,经验性治疗,肺炎起病地点及病原谱,CAP,HCAP,HAP/VAP,Morbidity and Mortality,Risk of MDR Pathogens,LOS,Hospital Charges,LOS, length of stay; MDR, multidrug resistant.Craven DE. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:153-160.,15,社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热；肺实变体症和（或）湿性罗音；WBC10109/L或19%)重症CAP接受入院治疗,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,PSI评分,PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所,危险I期,E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65 PSI,Case 2,患者张某，男，ID2552309，74岁主因“发热伴咳嗽、咳痰、喘憋4天”收入院既往：糖尿病、脑梗、胃癌查体：T38，P87次/分，R32次/分，BP 135/60mmHg。神清，呼吸音粗，双下肺湿罗音。辅助检查：PH 7.472，PO2 44mmHg，PCO2 26mmHg，SO2 84%；N% 89.9%；BUN 14.52mmol/L，Cr 149.2umol/L；CRP 226.44mg/L；PCT影像：,66,Case 2,CURB 65评分3分，PSI评分130分无创呼吸机辅助通气美洛培南+利奈唑胺+莫西沙星抗感染治疗，第2天插管，第3天转院。,67,Case 3,患者王某，女，ID2582245，75岁主因“间断发热伴喘憋3月余，加重3天”收入院病例特点：老年女性，急性起病，进行性加重；弥漫性肺间质病史，3月内激素及多种广谱抗菌药物使用史。查体：神清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音。辅助检查： N% 87.4%，L% 7.3%；G实验+；辅助/诱导T淋巴细胞绝对值97个/L影像：,68,Case 3,无创呼吸机辅助通气，第3天插管，第4天转ICU先后予美洛培南、莫西沙星、利奈唑胺、磺胺甲氧苄啶、更昔洛韦、卡泊芬净抗感染治疗。其他：丙球、环磷酰胺、甲泼尼龙,69,ATS指南（根据危险因素和发病时间HAP分组）,成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,HAP抗感染策略,医院获得性肺炎（HAP）常见病原无危险因素轻中度 or 重症肺炎早期: 常见：肠杆菌科(肺克、肠杆属、大肠杆、变形、沙雷) 流感、 MESA、 肺炎链有合并症的轻中度肺炎： 近期腹部手术、有误吸可能：上述厌氧菌 昏迷、头部外伤、糖尿病、肾衰：金葡 大剂量激素：军团 住ICU久、激素、抗生素、结构性肺病：绿脓,医院获得性肺炎（HAP）常见病原严重HAP： 绿脓、不动、MRSA肺脓肿、吸入肺炎： 拟杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属等厌氧菌 各种链球菌,医院获得性肺炎（HAP）轻中度感染： 、代头孢+氨基苷类，或单用-内酰胺类 + 酶抑制剂 如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、奥硝唑 如疑金葡（MSSA）+广谱青霉素。严重感染： G-杆菌： 抗假单胞菌青霉素或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂， 单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。 单用亚胺培南， G+球菌、MRSA：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁 念珠菌：氟康唑。 曲霉菌：伏立康唑、二性霉素B 疑HIV感染卡氏肺孢子虫：复方新诺明 疑巨细胞病毒：更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白 疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、奥硝唑,第组 (无危险因素的轻中度HAP),“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素二代头孢菌素非抗假单胞菌的三代头孢菌素含酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏： 氟喹诺酮 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),75,第组 (有危险因素轻中度HAP),同第组,铜绿假单胞菌,长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病,大环内酯类/氟喹诺酮类,军团菌,高剂量激素,糖肽类,金葡菌,昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤,克林或酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸,厌氧菌,腹部外科，吸入,“核心”抗生素,“核心”病原体,危险因素,不同组别的经验性抗菌治疗(2),第组 (有危险因素重度HAP),除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的三代头孢菌素 肠杆菌科 +（产ESBL，产AMPC酶） 抗假单胞菌氨基糖苷/氟喹诺酮（环丙沙星）/氨曲南不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同组别的经验性抗菌治疗(3),起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy),选用正确的抗菌药物(合适的药物=致病病原体对治疗药物敏感)恰当治疗(Appropriate),正确的剂量正确的给药方式以确保能穿透作用于感染部位如有必要，需联合用药,American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率,+,细菌学治愈: 97% 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗菌素治疗,正确的剂量抗菌素治疗的结果,敏感菌耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗菌素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不足量抗菌素治疗的结果,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC MIC,合适的给药频次,时间依赖型抗菌素在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数浓度依赖型抗菌素药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,剂量调整,抗菌药物输注要求,头孢曲松不能与含钙溶媒配伍左氧氟沙星、莫西沙星输注时间大于90min阿奇霉素0.5g+500ml NS，慢滴万古霉素1g+NS 250ml，输注时间大于1h,抗菌素不良反应,青霉素致过敏性休克舒普深致凝血异常氨基糖苷类、糖肽类药物的耳肾毒性氟喹诺酮软骨破坏、致幻大剂量泰能、美平致癫痫阿奇霉素致静脉炎利奈唑胺致血小板减少,1，T37.8；2，心率100次分； 3，呼吸频率24次分；4，血压：收缩压90mmHg; 5，动脉血氧饱和度90%或PaO2 60mmHg; 6，能够口服进食； 7，精神状态正常。,肺炎临床稳定标准,决定降阶梯转换时机的重要评估参数,病原学结果,临床治疗反应,一旦获得了可靠的病原学结果(48-72h)，则应立即降阶梯简化联合方案或调整药物种类，换用高敏、窄谱、低毒的抗菌药物,由于现有临床检验水平的局限性，药敏结果相对滞后，甚至得不到明确病原学和药敏结果，因此，除特异性的病原学诊断依据外，患者的临床治疗反应也是降阶梯转换时机的重要评估参数初始治疗有效时，常在治疗48-72h后临床反应有改善,或,蔡少华等.中国药物应用与监测.2007;2:1-3,89,如用药72小时症状未改善，主要原因为：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；特殊病原体感染如真菌；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。,肺炎未改善的可能原因,BAD BUG,NO DRUG, NO ESKAPE,91,MDR时代肺部感染的常见耐药菌,革兰阳性菌：MRSA，MRSE,VREPRSP革兰阴性菌：多重耐药的铜绿假单胞菌泛耐药不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌产ESBL、AmpC酶的肠杆菌科细菌,Case 4,患者杨某，女，ID91895，72岁主因“