如何选择抗感染药物

如何选择抗感染药物,浙江大学医学院附属第一医院感染科 盛吉芳,细菌感染性疾病治疗,经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，有针对性的使用抗菌药物。,1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,不适当初始抗菌治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P 0.001,危重患者 2,病死率 (% ),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P 0.001,呼吸机相关性肺炎1,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,合适的抗菌药物选择Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径- 确保感染部位达到有效浓度Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）-MICSelect correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,恰当的初始抗感染治疗,如何保证选择恰当的抗菌药物？,1、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？3、病原菌的耐药性如何？4、感染的严重程度？5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？,实验室检查必不可少,血常规及中性分类CRPNAPPCT?,区分感染、非感染帮助判定病原体,CRP与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性,（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌,皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属,骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌,腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属,尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌,下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体,下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌,脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,CAP和HAP发病时间及病原体构成,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP70）变形杆菌克雷白杆菌不动杆菌其他肠球菌葡萄球菌真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒,病原菌分布随尿路感染不同类型而不同绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白伯菌尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI,经验用药， 我们能不覆盖大肠杆菌吗？ 除非有特殊修正因子,粒缺伴发热经验性治疗的调整,经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南. 中华血液学杂志 2012,耐药非发酵菌感染的高危因素,碳青霉烯暴露史ICU入住史机械通气病史非发酵菌分离病史留置各类装置晚发院内感染所在病房非发酵菌流行,CID 2010; 51:S48S53,宿主：免疫受损、屏障破坏菌群：广谱抗生素使用环境：医院环境尤其ICU,非发酵菌成为HAP最主要分离菌,刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查,鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率,刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查,27,XDR,MDR,多重耐药3 类抗菌药物耐药,广泛耐药仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感,全耐药所有抗菌药物均耐药,广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加,XDR鲍曼不动杆菌(CHINET监测, 2006 2010年),PDR,XDRAB感染：常采用联合治疗方案,以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012 中华医学杂志,铜绿假单胞菌的抗生素耐药率,刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查,专家共识,非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染，没有基础疾病，可给予充分剂量单药治疗氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用联合治疗,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化,32,XDR、PDR肠杆菌科细菌的抗菌治疗,多黏菌素（国内无供应）替加环素（常需合用）磷霉素的联合治疗（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖苷）（头孢他啶、头孢吡肟）克拉维酸（对KPC有一定的抑制作用）？氨曲南阿米卡星？（产金属酶包括NDM-1部分菌株仍对此2药敏感）研发中的新抗菌药,碳青霉烯暴露Carbapenem Exposure,既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南,CRAB分离前抗生素使用,C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010.,72.8 CRAB感染患者分离前30天内使用了碳青霉烯,碳青霉烯暴露是CRKP感染独立预测因子,碳青霉烯筛选或诱导SM（嗜麦芽窄食单胞菌）,碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子,肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC) 耐药菌株的出现与碳青霉烯等药物广泛应用相关，造成肺炎克雷伯菌对碳青霉稀类抗生素敏感性下降目前KPC酶已从肺炎克雷伯菌向肠杆菌属细菌、大肠埃希菌等其他肠杆菌科细菌及非发酵菌传播,碳青霉烯类耐药菌的产生,碳青霉烯 NO WORK,4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势,CHINET 2006-2012,亚胺培南,0.9%,8.9%,29.1%,56.8%,选择碳青霉烯经验性初始治疗前考虑的第一个问题,既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有机械通气病史既往是否有MRSA或鲍曼分离病史是否留置各类植入导管或装置住院时间是否超过1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行,CRPA、CRAB、CRE、CRKP、SM、MRSA、VRE等不明致病菌的混合感染风险,是否有较碳青霉烯更佳的选择？,现状：超级细菌Super bug,MRSA/ MRCNSVRE广泛耐药肠杆菌科细菌(XDRE)广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB) 广泛耐药铜绿假单胞菌(XDRPA),耐药G+感染药物治疗选择,MRSA感染部位药物治疗选择,替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌,替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌，包括碳青霉烯类和糖肽类不能覆盖的某些致病菌,其他G+菌包括：链球菌属(A,B,C,G组)、肺炎链球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌其他G-菌包括：淋病奈瑟氏菌、产气肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、奇异变形杆菌,Gilbert DN et al.热病.41版.,替加环素体外敏感性,Diagn Microbiol Infect Dis. 2011;69:223-7,2012中华内科中国嗜麦芽窄食单孢菌诊治与防控专家共识推荐替加环素用于嗜麦芽窄食单孢菌单药治疗,2012中华医学中国鲍曼不