除颤监护仪的原理及应用新

滕 琰 2013.6.8,除颤监护仪的原理及应用,一个电生理事件,健康的心脏,一连串的事件,搏动的产生：,SA Node 窦房结 (60-100 bpm)AV Junction房室结 (40-60 bpm)Ventricles心室 (20-40 bpm),正常是从窦房结开始博动 ,Sustained Ventricular Tachycardia -室速,心室有一个异位兴奋灶反复激动窦房结传导冲动,Ventricular Fibrillation -室颤,心室有无数个异位兴奋灶无序地激动窦房结传导冲动.,Atrial Flutter-房扑,心房有一个异位兴奋灶反复激动窦房结传导冲动,Atrial Fibrillation-房颤,心房有无数个异位兴奋灶无序地激动窦房结传导冲动,什么是除颤?,所谓除颤就是让足够 的外加瞬间电流使所 有心肌细胞在同一时 间除极，然后同时复 极；由于窦房结兴奋 点最高，它首先发放 激动，恢复正常的博 动。,颤动,除颤,转复成功,定 义,心脏电复律利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。 通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。,用于转复各种快速心律时称为电复律用于消除心室颤动时称为电除颤,原 理,用高功率与短时限的电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦房心律。,除颤器的发明,1947年，BECK等首次在临床上用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止。1952年，ZOLL教授成功装置第一台除颤器-交流电胸外除颤器并应用于临床。1962年，LOWN等证明直流电比交流电更为安全和有效。 从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！,LP20,LP12,M4735,M-Serial,CCT,NK,分 类,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,单相波除颤仪,单相除颤电流方向图,除颤波形,单相波该技术应用了40年之久电击是单向传递 从 “A” 到 “B”一个大的能量一次性穿过病人的心脏研究表明单相波能造成患者心肌损伤,双相波除颤仪,双相除颤电流方向图,除颤波形,双相波双相电流的通过电击的方向是从 “A” 到 “B” 然后返回”A”利用这项技术可以大大减小通过心脏的电流量利用双相波技术可以减少心肌组织的损伤,最新除颤技术：双相方波除颤技术,双相方波除颤技术是美国ZOLL公司在1999年发明并注册专利的最新一代除颤技术。,电流,时 间,ICCM, WT, 11/2000,双相方波除颤机理,稳定的正相电流更能充分打开钠离子通道除极作用更理想。,很低的反相电流即能达到充分的复极效果,手动除颤,手动除颤完全依靠使用者分析心率准备工作将电极片置于病人的胸壁上或将带有导电糊的电极手柄置于病人的胸壁上设置能量充电放电能量设置范围广泛 （2-200J),自动体外除颤仪（AED）,自动体外除颤 (Auotmatde Exetmal Defibrlliator，简称AED) AED主要是供未具备高级心脏病人救护训练的初级救护人员使用 自动分析病人的心律如果需要建议使用者自动给予电击小,轻使用方便简单使用 “1-2-3” 快速除颤概念,“Saving a Life Is As Simple As 1-2-3”,AED10,自1952年美国哈佛大学医学院卓尔（PUAL ZOLL）教授成功装置世界上第一台除颤器、1965年将体外电击除颤法引入临床以来，体外电击除颤技术与胸外按压、口对口呼吸法构成心肺复苏的三大要素。,can strike anyone,anytime,anywhere.,突发,心脏骤停,A Heart in Distress,突发心脏骤停,不协调的,很快的心脏节律 心室纤维颤动 (VF室颤)一部分室性心动过速 (VT室速)无效的心脏泵血无意识，无呼吸不进行除颤会死亡,室颤-唯一治疗方法除颤快速完成,除颤,“生存链”,尽快联系医疗急救中心,Call 120,尽早使用心肺复苏法,尽早使用除颤器,尽快进行专业治疗,为什么要早期电除颤？,早期电除颤理由,心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏成功除颤的机会转瞬即逝基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律,早期电除颤的原则：越早越好 早期除颤的目标（对所有医务人员）：从发病至电除颤的时间限在31分钟内,没有进行心肺复苏除颤太迟,CPR,CPR,CPR,除 颤,0,-,2%,生存率,2,-,8%,生存率,20%,生存率,30%,生存率,%,%,分钟,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,除 颤,除 颤,除 颤,及时进行心肺复苏但除颤太迟,及时进行心肺复苏除颤较快,及时进行心肺复苏除颤非常迅速高级生命支持及时,生 存 率 统 计,除颤每拖延一分钟, 生还机会下降10%！,时间是影响除颤成功率首要因素,除颤的最佳时机,电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降710%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，7080%恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%，911分钟后约10%，超过12分钟，则只有25%。,电极位置是影响除颤成功率第二因素,两个电极的安置必须使心脏（首要是心室）位于电流的路径中心。使电流能流过整个心脏。,经胸阻抗是影响除颤成功率第三因素,除颤技术要求,心脏电击治疗,除颤需要足够的电流流过心脏经心电流（transcardiac current）当电流流过心脏时将能量释放给心脏,经心电流,经心电流,心脏电击治疗,只有5%的除颤电流可以通过心脏 ！其余的电流被分流了没有向心脏释放能量,除颤电流,分流电流,1。Lerman et al, Circulation Research 1990;67(6):1420-1426.,心脏电击治疗,分流情况随病人而定病人胸部阻抗越小分流越多(并联） 经心电流越少除颤器设计时必须满足提供更多的除颤电流给低阻抗病人分流电流变化小，而经心电流变化大,15 A,1.5 A经心电流,6.75 A,6.75 A,15 A,7.13 A,7.13 A,0.74 A经心电流,高阻抗病人,低阻抗病人,除颤电流二大要素,除颤监护仪工作原理框图,电复律/除颤的分类,一、根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律 在此我们仅来了解胸外复律。胸外复律： 将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。,电复律/除颤的分类,二、根据放电形式可分为交流与直流电转复 交流电转复 由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。 直流电转复 先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（360？200？），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。,电复律/除颤的分类,三、根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律 利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。 非同步电复律 无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200400焦耳。,电复律/除颤的适应症,1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） (1)心室颤动 (2)心室扑动 (3)无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症） 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速,电复律/除颤的禁忌症,(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直 流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后 可引起心室纤颤等严重的心律失常。(2)严重低钾血：可使室颤阈值降低。(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)病态窦房结综合征。(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血 栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可 影响正常心律的恢复。,电复律/除颤的并发症,心律失常：室颤或心动过缓急性肺水肿，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗 皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起 低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关 心肌损伤：可发不紧密所致,除颤电击能量的变化：1965年：最高能量为720焦耳。70年代：最高能量为400焦耳，80年代：最高能量为360焦耳。90年代：双相波除颤技术逐步成熟，发展了最高能量只需要200焦耳的低能量除颤技术。,电复律/除颤能量选择,除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！,电复律/除颤的操作程序,经典的123步骤1 选择能量 2-200J2 充电（CHARGE) SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平。3 放电（SHOCK） 30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量,ON,AED的操作: 4步通用的控制步骤,1. POWER ON the AED2. 连接电极片3. 分析节律4. 电击 (如建议),AED 安全控制,每次分析和电击: 不要接触患者！口头: 警告旁观者“Im clear” “Youre clear” “Everybodys clear”视觉： 检查 “all clear”身体:增加手部动作这时可以按“电击”,M4735A除颤/监护仪主要特点,世界上充电时间最快的除颤器0200J 3 秒,可选起搏功能可选血氧饱和度监护功能,原装美国进口,除颤仪的基本组成,监护显示仪蓄能开关蓄能显示能量释放开关电极板同步开关和非同步开关,M4735A除颤/监护仪主要特点,内置自动除颤（AED）模式全中文语音及信息提示150J标称能量（50负载）可指导非专业人员完成除颤,M4735A除颤/监护仪主要特点,真正的1-2-3步操作（选择能量-充电-除颤）操作简单，节省时间,M4735A主界面,除颤,自动检测/充电,同步/非,起搏模式,功能键 4,功能键 6,心电波幅,功能键 5,起搏,QRS波音量,事件概要,记录,注释,调整起搏电流,调整起搏率,功能键 7,扬声器,M4735A除颤手柄构造介绍,接触指示器,儿童极板,儿童极板-锁扣,M4735A导联选择,除颤第1步能量选择,检查除颤手柄是否与病人皮肤接触良好,除颤第2步充电,手柄黄色按钮面板,除颤第3步放电,同时按动两个手柄上的红色按钮,只适用于AED,PACER,除颤用物准备,除颤器、导电膏盐水纱布电除颤时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。,1. 备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。2. 向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。3. 将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监护4. 打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。5. 联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。,做好心电监护，明确除颤指征,6. 选择电极部位: 1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第23肋间。 2)前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第56肋间）,快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大 小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。,8. 将导电糊均匀涂抹于电极板上。9. 能量选择：按要求确定合适的除颤能量。 成人： 第1次为200J，第2次为300J，第3次为360J。 儿童： 第1次为2J/kg，以后按4J/kg。10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续 的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全,11. 放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。12. 立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。,13. 无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳。14. 根据需要选择同步状态时，按下SYNC同步键，应观察监护器图象，看直流电除颤标志是否附于R波中，若附于上时，操作按上述程序。15. 关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。,电击能量成人第1次为200J，第2次为200J300J，第3次360J；儿童第1次2J/kg，以后按4J/kg计算。 电除颤后，一般需要2030s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR(心肺复苏)，直至能触及颈动脉搏动为止。,电除颤的注意事项,保证操作中的安全 ，拔除交流电源，患者去除假牙；导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；掌握好手柄压力（1114Kg）；保持电极板的清洁、间隔10cm；为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准；避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2电极板不能对击；尽量避免高氧环境；CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。,电极板的尺寸,电极板直径 成人：1013cm 儿童：8cm 婴儿：45cm 12cm的电极板除颤成功率高于