肿瘤急症上腔静脉综合症

肿瘤急症上腔静脉综合症,肿瘤放疗科 陈程 2014-10-09,肿瘤急症（Oncology emergencies）,指癌瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症。,上腔静脉综合症（superior vena cava syndrome,SVCS）,又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。,上腔静脉的位置：,上腔静脉位于上纵隔右前部，由左、右头臂静脉在有第1胸肋结合处后方合成，沿第12肋间隙前端后面下行，穿心包至第3胸肋关节高度注入右心房， 长约7cm。,上腔静脉解剖特点,管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。,一、病因,恶性疾病： 癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCS占90%以上。支气管肺癌（尤其是小细胞肺癌）：发生率3%15%，占70%85%（46%）恶性淋巴瘤：发生率2%8%，占10%15%胸内转移肿瘤（多为原发于乳房和睾丸的肿瘤）：占3%7%,非恶性疾病,胸骨后甲状腺腺瘤、良性胸腺瘤及支气管囊肿和结节病等慢性纤维性纵隔炎 组织胞浆菌病-国外 结核病-国内血栓性静脉炎 心内起搏器,深静脉高营养及化疗用的静脉导管,中心静脉导管等主动脉瘤压迫 50年代前多见,主要为梅毒性,临床表现,静脉回流障碍表现,1.头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿 及发绀,平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解,常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。 2.上腔静脉出现急性阻塞后 阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常 颈胸部可见静脉怒张。 阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张。 如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张。,气管、食管及喉返神经受压表现,咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及 Horner综合症( 颈交感神经受压引起病侧眼球轻微下陷、瞳孔缩小，但对光反应正常、上睑下垂、同侧面部少汗等),其它表现,眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。 脑水肿与颅内高压，引起头痛、眩晕、惊厥及视觉与意识障碍 。 周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30-50cmH2O。,上腔静脉综合症的临床表现与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、发展速度以及侧支循环建立的完整与否有关，多数病人常有如下症状和体征（见表1）,309例SVCS患者的症状与体征,上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.491.47Kpa），下肢正常。上腔静脉造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）放射性核素血管造影内镜：纤支镜、纵隔镜细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查,三、辅助检查,综合治疗原则,根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且力图治愈原发肿瘤。 关键： 病人的机体状况 SVCS的病因和诊断 原发肿瘤的期别,治疗：,一般处理1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，适当利尿剂3、抗凝4、糖皮质激素：大剂量，一般37天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适,放射治疗 短时间、大剂量一般开始用大剂量24次，每次34GY，后改为1.52GY/日，总量3040GY。放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变50%患者在2周内有所改善,但易复发。 化学治疗 恶性淋巴溜，肺小细胞未分化癌和生殖细胞肿瘤，注意首程化疗剂量要大,手术治疗,良性 肿瘤良性病变引起，内科治疗无效恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治。,原则,1、无明显原因的SCLC患者，除一般措施外，在任何特殊治疗之前力求 确诊2、一旦引起SVCS的原因确定，原发灶的治疗应当立即进行，SCLC与NHL应首选联合化疗+放疗，NSCLC所致的应首选放疗+综合治疗 3、多数非恶性原因的SVCS，一般有较长的潜隐过程与良好的预后，手术治疗只有SVCS迅速恶化或某些良性病变如胸内甲状腺肿才是适应证4、联合化疗时，避免注射臂静脉，特别是不可注右侧,护理措施,病人卧床，抬高床头30-40度，吸氧以减少心输出量，降低静脉压力限制液体和食物中钠盐的摄入，以减少液体潴留，减轻水肿避免通过上肢手臂静脉输液，特别是不可用右侧臂静脉因其血流缓慢到药物刺激加重，甚至引起血栓形成或造成静脉炎。宜选用下肢静脉输液如下肢静脉穿刺有困难不得已可选用上肢静脉，但宜抬高液体瓶，点滴速度要慢。监测生命体征变化，听诊心音，呼吸音及时发现心肺功能的异常准确记录出入量，维持液体平衡做好患者的心理护理。必要时遵医嘱予以止痛剂与镇静剂，避免病人精神紧张保证病人安全，尤其对意识障碍的病人，应防止损伤面颈部肿胀及结膜充血使皮肤及粘膜抵抗力降低，易受损伤和感染。要加强皮肤和粘膜护理，保持床铺整洁，眼睛分泌物多时应及时处理干净,预后 上腔静脉综合征的预后取决于原发