病理学-心力衰竭Heart failure

心力衰竭Heartfailure,一、概述定义：在各种致病因素的作用下心脏的收缩和/或舒张功能障碍，使心泵功能减弱，而不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。二、心力衰竭的病因、诱因和分类病因引起疾病并赋予疾病以特征性的因素原发性心肌舒缩功能障碍压力负荷/后负荷过度心脏负荷过度容量负荷/前负荷过度,诱因加强条件致病作用的因素全身感染机制：感染发热，代谢率加重心脏负担细菌毒素直接抑制心肌收缩HR心肌耗氧舒张期缩短，心肌供血供氧不足酸碱失衡及电解质紊乱酸中毒：H抑制Ca2内流、肌浆网对Ca2的释放以及竞争性抑制Ca2与肌钙蛋白的结合H抑制肌球蛋白ATP酶活性毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不变，微循环灌多流少，回心血量减少，CO下降高钾血症,心律失常妊娠与分娩分类：左心衰竭按心力衰竭发病的部位右心衰竭全心衰竭按心输出量的高低低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭按起病及病程发展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭按病情严重程度：轻、中、重度心力衰竭,三、机体的代偿反应心脏代偿反应心率加快机制：COBP压力感受器传入冲动减少，心脏迷走神经紧张性减弱，交感神经紧张性增强，心率加快心泵功能心室残余血量心房淤血，刺激容量感受器，引起交感神经兴奋，HR,意义：积极作用提高CO不利影响心肌耗氧，影响冠脉灌流，心室充盈不足，CO反而下降,机制：Frank-starling定律,心脏扩张紧张源性扩张：伴有心肌收缩力增强的心脏扩张肌源性扩张：不伴有心肌收缩力增强的心脏扩张,心肌肥大心肌细胞体积增大，重量增加向心性肥大：肌纤维并联增生，肌纤维增粗，室壁厚度，心腔无明显扩大离心性肥大：心肌纤维串联增生，肌纤维长度心腔扩大,机制：CO交感N兴奋CA、-R激活G蛋白cAMPPKA靶蛋白磷酸化，相应基因转录加强Ag、ETPLCPIP2DGPKCIP3Ca2激活钙调蛋白依赖的蛋白激酶机械刺激通过TPK途径引起细胞增殖肥大,心肌肥大是最经济、持久有效代偿方式！,向心性肥大,离心性肥大,意义：积极作用心肌收缩力降低室壁张力，氧耗不利影响心肌过度肥大，可因心肌的不平衡生长而发生心力衰竭机制：单位重量心肌交感N分布密度线粒体数目相对，以及线粒体氧化磷酸化水平，能量生成不足肥大心肌毛细血管数量增加不足，心肌微循环灌流不良肌球蛋白ATP酶活性，能量利用障碍肥大心肌肌浆网Ca2处理功能障碍，胞外Ca2内流，肌浆网释放Ca2,心外代偿反应血容量增加BP肾灌注机制：GFR交感肾上腺髓质兴奋肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾缺血，PGE2合成酶活性肾内血流重分布钠水重吸收滤过分数（FF）醛固酮ADHPGE2ANP意义：积极作用心室充盈CO维持动脉血压不利影响心性水肿，心脏负荷耗氧,血流重分布红细胞增多组织细胞利用氧的能力增强神经体液的代偿反应当心输出量下降时神经体液率先作出反应，交感肾上腺髓质兴奋及肾素血管紧张素醛固酮系统激活，对于保持重要脏器血供，维持心功能都有积极作用；若心衰病因不能清除，代偿反应长期持续，其消极不利的一面逐渐表现为：心脏负荷增大，心肌耗氧增加心律失常细胞因子的损伤作用缺血、缺氧TNF抑制心肌收缩室壁应力ILsOFR生成,心肌重构(myocardialremodelling)为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面出现的适应、增生性变化心肌细胞重构：肌原纤维及线粒体数量增加肌球蛋白及肌动蛋白表型异常间质细胞重构：胶原合成分解间质胶原沉积，心肌僵硬度顺应性影响舒张功能,氧化应激引起心肌损伤自由基生成增加机制：CA大量分泌和自氧化促炎性细胞因子分泌引起呼吸爆发，经单电子还原成自由基黄嘌呤氧化酶激活，OFR生成膜磷脂降解释放花生四烯酸在合成PGs、TXA2过程中产生大量的自由基,四、发病机制心肌收缩性减弱,肌丝滑行过程,收缩相关蛋白质的破坏,1、坏死,原发损害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病,继发损害：,负荷、肥厚、舒张期短缺血胶原物质交换高浓度NE、AT直接毒性作用,2、凋亡凋亡指数（凋亡细胞数/每100个细胞）达35.5(N:0.20.4%）相关因素：氧化应激儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活、磷脂酶A2活化,细胞因子生成过多TNF-、IL-1、IL-6、IFN等钙稳态失衡线粒体功能异常心肌能量代谢紊乱能量生成障碍：严重缺血缺氧葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性肥大心肌线粒体相对利用氧能力ATP缺乏影响心肌收缩性的途径：肌球蛋白头部的ATP酶水解ATP减少Ca2+转运及分布异常心肌细胞不能维持正常的胞内离子环境心肌蛋白合成减少,贮存障碍CP肌酸激酶活性肌酸激酶成年型异构体胎儿型或不变能量利用障碍：肌球蛋白头部ATP酶活性下降肌球蛋白同工型变化：V1型ATP酶（高活性）V3型ATP酶（低活性）PKC异常激活肌球蛋白ATP酶活性主要见于长期负荷过重而引起心肌过度肥大,心肌兴奋收缩偶联障碍胞外Ca2+内流途径：钙通道（电压依赖性、受体操纵性）钠钙交换体作用：升高胞浆内Ca2+浓度；诱发肌浆网释放Ca2+原因：肥大心肌-R密度相对NE酸中毒时，H+降低-R对NE的敏感性高钾血症,心肌兴奋-收缩偶联过程,关键在于心肌兴奋时，胞浆Ca2+浓度迅速升高！,心肌兴奋时，胞外Ca2+内流和肌浆网释放Ca2+是胞浆Ca2+浓度迅速升高的原因。,正常,心衰,肌浆网Ca2+处理功能障碍肌浆网摄取Ca2+能力：ATP，PLN磷酸化减弱肌浆网储存Ca2+肌浆网释放Ca2+：RyR，酸中毒Ca2+与肌浆网结合牢固肌钙蛋白与Ca2+结合障碍各种原因引起的心肌细胞酸中毒，可导致Ca2+与肌钙蛋白结合障碍，影响到心肌兴奋收缩偶联过程：H竞争肌钙蛋白的结合位置（TnC）酸中毒时Ca2+与肌浆网结合牢固，除极化时释放Ca2+缓慢酸中毒可引起高血钾,心室舒张功能异常Ca2+复位延缓：ATP、钠钙交换体外排Ca2+减少肌球肌动蛋白复合体解离障碍心室舒张势能降低：心室的收缩作用减弱冠脉灌流减少、心室内压过高心室顺应性（单位压力变化所引起的容积改变）降低原因：室壁增厚及间质增生、心肌炎及心肌水肿意义：顺应性心室充盈受限，CO左室舒张末期压力肺静脉压导致肺淤血、水肿，加重心力衰竭的临床症状心脏各部分舒缩活动的不协调性,图心室压力一容积（p-V）曲线,五、心力衰竭临床表现的病理生理基础肺循环淤血左心衰竭时左室舒张末期压力肺静脉压导致肺淤血，从而表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿呼吸困难劳力性呼吸困难原因机制：心力储备，活动时缺氧加剧、CO2储留刺激呼吸中枢，产生“气急”症状HR舒张期缩短，左室充盈肺淤血活动时，回心血量加重肺淤血，肺顺应性下降，通气做功增强,左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要的临床表现是呼吸困难。,肺水肿,心力衰竭细胞,端坐呼吸原因机制：肺淤血减轻膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量端坐时下肢静脉压水肿液吸收肺淤血夜间阵发性呼吸困难原因机制：端坐呼吸机制入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道阻力增大入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降肺水肿机制：毛细血管压升高毛细血管通透性增大,体循环淤血静脉淤血和静脉压升高水肿肝功能异常和肝肿大压痛心输出量不足皮肤苍白或发绀疲乏无力、CNS抑制尿量减少心源性休克,槟榔肝,心力衰竭的防治原则,一、防治基本病因，消除诱因二、改善心脏的舒缩功能,1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；2.改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。,三、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量,1.降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；2.调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平；硝普钠能同时扩张动脉、静脉。,四、控制水肿，降低血容量：限制食盐、利尿药,五、纠正水、电解质和酸碱紊乱,典型病例,患者有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、闷气，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。体查：重病容