企业补充医疗保险管理办法

附件1*公司企业补充医疗保险管理办法第一章 总则第一条 为了提高*公司（以下简称“公司”）员工抵御疾病风险的能力，进一步优化医疗保障项目及标准，完善员工医疗保险福利体系，吸引和留住人才，增强公司的竞争力和凝聚力，促进公司健康持续发展，依据国家及省市有关法律法规，结合公司实际，制定本办法。第二条 本办法遵循以下原则（一）规范管理原则企业补充医疗保险的管理严格按照国家有关制度规定执行，统一政策标准，统一管理机构，统一使用基金。（二）效率公平相结合原则 坚持效率优先、兼顾公平，实行差别待遇。员工享受企业补充医疗待遇标准因职位等级不同而有所区别。（三）制度衔接原则企业补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式，所实施的制度方案与基本医疗保险相衔接。（四）适时调整原则企业补充医疗保险应与公司经济效益和承受能力相适应，兼顾出资人、公司和员工的利益。公司根据企业补充医疗保险的政策变动及公司经济状况，适时对缴费水平、保障金额、保障比例等作出调整。第二章 实施范围第三条 与本公司有劳动合同关系的本部正式员工，有试用期的需通过试用期。第四条有下列情况之一的，不再享受企业补充医疗保险。（一）调出、解除劳动合同人员，从调出、解除劳动合同次月起，不再享受企业补充医疗保险；（二）受到纪律处分的员工，受处分期间如停发工资，则在停发工资期间不享受企业补充医疗保险；（三）被追究刑事责任的人员，从执行之日起，不再享受企业补充医疗保险。 第三章 基金筹集与管理第五条 企业补充医疗保险基金由参保单位缴纳，参保人员个人不缴费。参保单位从参加企业补充医疗保险之日起，按企业上年度工资总额的5%提取企业补充医疗保险费，列入成本，在税前列支。第六条 公司本着公平、公开、公正的原则选择有资格的保险机构对补充医疗保险基金进行规范化、专业化管理，基金权益归属公司，公司按照医疗基金规模的一定比例向保险机构支付管理费，具体比例根据合同约定执行。第七条 受托的保险机构为公司单独设立企业补充医疗保险基金账户。企业补充医疗保险基金实行收支两条线、专户存储、专款专用。第4章 保障内容 第八条 构建“消费型+团体医疗基金型”的企业补充医疗保险计划：（1） 通过设立“一年期消费型保障计划”，为员工建立大病或事故保障体系，主要保障社保基本保障体系中对风险管理保障项目不足的部分；（2） 通过设立“团体医疗基金管理型保障计划”，对员工医疗就诊中无法通过现行保障体系得到赔付的部分进行补充，为员工建立全方位的医疗保障体系。第九条 一年期消费型保障计划（一）一年期消费型保障计划按照不超过企业补充医疗保险基金总额的20%计提，由公司向保险机构购买团体保险，公司按年度向保险机构结算费用，不滚存、不累积；（二）一年期消费型保障计划保障内容主要涵盖重大疾病保险、意外伤害保险、疾病身故保险、公共交通意外伤害保险、住院津贴等；（三）企业补充医疗保险费根据员工职务层级分为中高层管理人员保障方案和普通员工保障方案，两种方案在年度保险费和保险金额上区别，具体保险费、保险责任及保险金额根据与保险公司的合同约定确定；（四）员工从试用期满后的次月起（不设试用期员工及组织任免的干部从入职次月起）加入本保障计划；（五）在职人员按规定办理退休手续后，在当次一年期消费型保障计划到期后，不再为其继续购买。第十条 团体医疗基金管理型保障计划（一）团体医疗基金管理型保障计划按照企业补充医疗保险基金总额扣除一年期消费型保障计划后的余额计提。（二）团体医疗基金管理型保障计划保障内容涵盖门诊及住院自费药品、药店购药及其他可提供正规医疗发票的合理费用的报销，具体报销比例、使用规则等根据与保险公司的合同约定确定。（三）团体医疗基金分为两部分，90%用于每年度计划期初即加入的员工报销，10%预留用于新员工加入计划后报销。员工个人在可报销限额以内根据需要和要求进行报销，年度可报销额度未报销完的，可以结转到以后年度报销。（四）公司按年度投入团体医疗基金，基金委托保险机构进行规范化管理和运作。上年度团体医疗基金结算后有节余的，结转至下一年度使用，专户基金产生的利息滚存计入补充医疗保险基金专户，不得用于其他方面的开支。（五）个人可报销限额根据员工的职位等级系数，结合团体医疗基金总额确定。年度计划期初即加入员工的个人可报销限额=团体医疗基金总额90%个人职级系数/参加分配的员工系数总和。职级系数如下：职级G1G2G3G4G5G6G7G8G9职级系数1.81.61.41.11.051111（6） 当年入职新员工从试用期满后的次月起（不设试用期员工及组织任免的干部从入职次月起）加入计划，个人可报销限额根据当年在公司实际工作时间（剔除试用期）按比例折算。（7） 在职人员按规定办理退休手续后，可在退休后5年内按本办法有关规定将个人可报销额度的余额进行一次性或分次报销。第五章 管理机构及职责第十二条 人力资源部负责企业补充医疗保险业务管理和经办。主要职责：（一）组织研究企业补充医疗保险实施办法和管理制度；（二）根据相关规定，组织选定受托保险公司，负责对接保险合同和保险协议有关签署和保管工作；（三）组织企业补充医疗保险实施工作；（四）协助保险公司工作人员定期收集、审核、汇总员工提供的医疗费发票及相关证明材料，协助办理赔付手续；（五）负责与保险机构的服务人员做好保险工作对接、协助员工做好咨询、投诉等事宜，统一对保险机构的沟通窗口；（六）报告企业补充医疗保险政策执行情况和基金使用情况。第十三条 经公司授权，所有用于医疗补充费用的资金全部交由保险机构管理，所有医疗费用票据的报销、审核等全部由保险机构负责。第六章 保险理赔第十四条 员工申请保险理赔，须按照保险机构的理赔申请要求提交理赔资料。第十五条 根据我公司与保险机构合同中约定的理赔范围和方式进行报销，理赔范围之外的项目不在企业补