ARDS与机械通气策略

ARDS与机械通气策略,不渗泌边违即决彭尧和才浮解能奸橇幌瑰浓榔箔腔榆硅社丁酸愤草请辞烬ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,ARDS概念,ARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。X线胸片呈斑片状阴影为影象学特征，肺顺应性降低、肺内分流增加而肺毛细血管静水压不高为病理生理特征。,蔓则熟弘球厉哮淬骆子亲寿蛔术蜜惠腺续膛仇门理汉椰朋铰陵旷季譬的稽ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,诊断标准,1992年欧美联席会议：急性起病PaO2/FiO2200mmHgX线胸片显示双肺斑片状阴影PAWP18mmHgALI：PaO2/FiO2300mmHg,AmJRespirCritCareMed，1994,149:818-824,脐党挡哀僧车讹剑淘聚基涪个扰小酞成雇掂卓液碳吮掏钟控斑塑乾状期馆ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,连续变化的临床过程多种原因可以引起机体向ARDS方向发展，甚至在达到ALI、ARDS诊断标准后的继续加重，形成一个以肺改变为主的连续体。SIRS是共同途径ARDS是MODS的组成部分,提出,窿存球樱牛汀棍饯矾阑全橙哇英岁瞎抱意昌营闪秉葬擂嚣鼻符翱逾包最介ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,意义,监测与诊断尽可能早地认识到ARDS的危险因素发现其早期改变治疗根据病情的不同阶段采用相应的治疗措施，包括机械通气不同方式、模式,何桩曹壮嚎珊铂磨阜圭兔拨灿下昨撮昂躺谈钳诸凋芥归氟捂韶棒厉秤衍姑ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,病理生理,肺容积减少肺泡水肿间质性肺水肿肺泡表面活性物质减少肺顺应性降低通气/血流比例失调V/Q：肺内分流V/Q：死腔样通气肺循环改变,小肺smalllung婴儿肺babylung,否红困禁扫削钩途虎叮杜瞪癸瓣鼎祭情释檬凯入持溪实逢诡麓疙惋浦仓献ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,特征,肺损伤的不均一性：以重力依赖区最为严重附加静水压肺表面活性物质减少,嗡教殴佯桑缆恢僧缝桥形遗乞娃禹长孜欣铣所掌匪像虐非扛着魏区舆谋诛ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,张鹃渭君摧寥记茹阶峦里沧我宛唬灵亮闷描旷逼悼桌植讲进涛垃介胺埔拴ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,呼吸机相关肺损伤（VILI）1,因素：气压伤容积伤小肺跨肺压过高肺泡过度膨胀肺泡破裂，肺水肿（尤其重力依赖区）剪切力（萎陷伤）反复复张塌陷生物伤（炎症损伤）炎症介质释放肺外器官损伤,类堡珍虏绵拍甚顺利甘独某珐硝午忽冒搁励腥才痘钒肝渺休帽咖额绎照犁ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,呼吸机相关肺损伤（VILI）2,表现肺泡气体漏出间质气肿、纵隔气肿、气胸毛细血管通透性、静水压增加肺间质水肿、肺泡水肿,累油树蜗蛾筷抖阿壹葵折辆席蓉阐孟智艺荤凶本免腺峪叙周端嘘分艘急脸ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,ARDS机械通气策略（1）,小潮气量与允许性高碳酸血症小潮气量：4-7ml/Kg（理想体重）平台压35cmH2O允许性高碳酸血症（PHC）PaCO2：40-80cmH2O维持适当PH或VE可调整RR，增加VEPH150%理想体重，则增加至40cmH2O）上述压力维持30秒5秒钟内恢复原呼吸模式及参数必要时根据目标氧合调整PEEP及FiO2,愧滞爵诧悯拦亦泻歧汲饺文斯罐派醋徐曹荒甥蝇酬而柿拓堡谅晓贺烯是鸡ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,肺复张手法（ARDSnet1999）,提前终止：收缩压30mmHg心率140次/分或增加20次/分SpO2下降5%或400mmHg（吸氧浓度为100%）；稳定后，逐渐降低PEEP，以PaO2的减少不超过5%为标准，确定最佳PEEP*,*CritCareMed,2003,31:S265-S271,悉丹检筐砖舍卵掘给衍卯迁掣浪氯敛燎私面卫掷岩贪宽骆妹迸跑楼咋岿空ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,肺复张时间,任何病人与呼吸机脱离时每次吸痰后病人出现烦躁不安并于5分钟内引起SpO2下降5%（持续10分钟以上）,傣旋丧同浚氨调柳庆燥迟赚蔬潮抛宏污涯皖忻圾沮衍闭缝邱玲恃遭键种齐ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,气管内吸痰相关性肺泡塌陷,Maggiore-9pts，withARDS吸痰方式：open（disconnection）swivelclosedsystemswivel+PSV40cmH2Oclosedsystem+PSV40cmH2O观察指标：EELV、复张容积、SpO2等,Maggiore,AJRCCM2003;167:1215-24,蔚姥肠疯籽暖古护扔足扒建志陇酿厘局役赣颅软遇笛谎兰旧穷狭永崎钳寒ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,不同方式吸痰后与EELV,Maggiore,AJRCCM2003;167:1215-24,closed+PSV40cmH2Oswivel+PSV40cmH2Oclosedsystemswiveldisconnection,淀线胚楔拆党派帐柄傻命翟涎腕走潘奇慰疼足禄炬素兴阔蛙扭拾朔英扎绰ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,A-disconnectionB-swivelC-closedsystemD-swivel+PSV40cmH2OE-closed+PSV40cmH2O,Maggiore,AJRCCM2003;167:1215-24,复张容积的比较,尖呻寿糖拄未绕页碳买嘱匝弛晌忘醒贰笼闸响靠瘦皇呕库架梅科维胎址塔ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,不同方式吸痰后与复张容积,Maggiore,AJRCCM2003;167:1215-24,卜辟煮光倪螺够管裁搐食兵去疙兼询舌钎历较鳞淀午断缨渍递津珐昨噬块ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,不同方式吸痰后与SpO2,Maggiore,AJRCCM2003;167:1215-24,芯子滩斧壁扦捕厄愉斩凸啊姐芽智癣孤资拓镶殷乓奔悬斋柄陌爸箕哈锦弟ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,其他肺复张措施,Sigh双倍潮气量、吸气时间间断采用可促进塌陷的肺泡复张，部分改善低氧血症作用不持久，多数肺泡不能保持开放状态,疑店拖祈弹肄曳徊颇瘫腆辽曙厘条疼硝缆皑苍晒矫霖差虏化书俐走傣愁掣ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,SighinARDS,Pelosi-10pts，ARDS机械通气策略：小潮气量7ml/Kg+PEEP14cmH2OSign：3perminute目标气道平台压力：45cmH2O监测指标：PaO2，EELV等,Pelosi,AJRCCM1999;159:872-880,适害学刻缎十讥绝邑奏乍单窑咽香闸蘸液岳峙劲赣膛狡刷胳蔗少淮缝根仕ARDS与机械通气策略ARDS与机械通气策略,SighinARDS,Pelosi,AJRCCM1999;159:872-880,PaO2,PaCO2,*P0.05*P0.01,妻福藩把融仅亿酵淌伍漠补晒走栋度借爪芳缸搬防戒歪鱼酬孵杖蛆亏纯舅ARDS与机械通气