超声导引下PICC置管.ppt

,超声导引下PICC置管及护理,海南省人民医院王喜玉,目录,一、超声导引系统概述,目录,一、超声导引系统概述,PICC置管方法,传统的PICC置管法改良赛丁格技术置管法超声引导下PICC置管法,PICC置管方法,前两种PICC置管方式的局限性:须有可穿刺的静脉,大家所遇到的病人都有这种血管条件？,PICC三种置管方法比较,-开启超声引导置管新时代超声引导是目前PICC置管技术发展最高水平,超声引入到PICC技术,超声引导+改良塞丁格技术穿刺-传统”盲穿”到可直视血管、微创穿刺的飞跃-成功穿刺率高，由原来65%-74%提升至96.2%-100%-并发症低-患者舒适度更大,大量研究表明-超声引导结合改良塞丁格技术行上臂PICC置管可减少机械性静脉炎、导管意外拔出、血栓形成等并发症,护士应该考虑应用可视化技术来进行的静脉的选择以及辨识,2016版INS,PICC置管“金标准”,探头,探头支架,中心标记,影像冻结键,功能键,电源状态,导管尺寸示意图,血管深度,影像对比度,存储显示,打印显示,屏幕下方功能键位,电源开关,影像冻结键,存储打印键,标记键,血管深度键,调节黑白对比度,由左至右共个,固体血管通道探头可探测1.5-6cm深度的血管，横向与纵向的使用探头上有个控制按钮（保证在无菌条件下方便调节）固定的导针架可安装专利的导针器必须在关机状态下装/卸探头,超声探头,开/关/重置,调节对比度,血管深度调节,冻结图像按5秒打印或保存图像,超声探头,血管通道探头,充满液体的结构表现为黑色(低密度)血管表现为有明确边界周围组织表现为灰色或白色的阴影神经和骨骼表现为亮白色(高密度),血管组织在B超下表现,在这幅图中你能看见什么结构?静脉动脉神经,贵要静脉-首选特点：直、粗、静脉瓣少肘正中静脉-次选特点：粗、直，个体差异大静脉瓣较多头静脉-第三选择特点：前后接近一样粗高低不平，导管易反折入腋静脉或颈静脉,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,PICC静脉选择,超声引导下血管穿刺的国际循证建议,血管的超声评估-使用超声检查所有临床相关穿刺血管，以在穿刺前决定最优的穿刺部位-评估血管大小、深度、通畅度、血管类型、邻近的重要结构以确认目标血管,寻找“黑洞”静脉比动脉粗静脉容易受到压迫静脉受压迫时没有搏动,横断面,纵断面,颈内静脉,贵要静脉/肱静脉,锁骨下静脉,目录,塞丁格技术是一种经皮血管穿刺的方法，主要应用于置管术中，其在PICC置管中的应用已超过20余年，该项技术为许多医生所熟悉，并应用于锁骨下导管及中心静脉导管置管术中。塞丁格技术1953年由瑞典的DrSvenIvarSeldinger发明，并一直沿用至今。,患者准备：置管前患者知情宣教血管评估：用物准备：消毒物品、PICC导管、超声附件-导引器操作者准备获得医嘱及X线检查单签署知情同意书,使用超声检查所有临床相关穿刺血管，以在穿刺前决定最优的穿刺部位-评估血管大小、深度、通畅度、血管类型、邻近的重要结构以确认目标血管,超声引导下血管穿刺国际循证建议,置管部位不能完成穿刺或固定患者体型不适合预置入器材的尺寸确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）有严重的出血性疾病者预插管位置感染、菌、败血症上腔静脉压迫综合症预插管位置有放射史，血栓形成史乳腺癌根治术后患侧,PICC相对禁忌症,评估,置管前患者知情宣教,置管前患者知情宣教,PICC套件PICC穿刺包MST套件导针器套件无粉手套10*12贴膜消毒物品肝素生理盐水2%利多卡因1支,物品的准备,微插管鞘（产品包装内）a、导丝b、微插管鞘套件c、21G钢针d、20G套管针e、解剖刀,a,b,c,d,e,导针器套件,物品准备,病人体位/导管长度手臂外展90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间测臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,测量,第三肋间示意图,第三肋间示意图,消毒范围：以穿刺点为中心直径20厘米，整条手臂消毒消毒方式：螺旋式消毒、顺时针和逆时针方向交替进行消毒剂顺序：先三遍75%酒精，再三遍碘伏病人臂下铺垫无菌治疗巾（注意：待干后再铺）（助手可以帮忙抬举,穿刺部位皮肤消毒,建立无菌区,穿无菌隔离衣，带第二副无菌手套，并无菌生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉至水清为止（无菌纱布擦拭）铺垫无菌治疗巾,扩大无菌区将导管、注射器等无菌物品置入无菌区在注射器中抽足量无菌生理盐水1ml注射器抽吸2%利多卡因,超声探头的无菌,套上无菌保护罩，用橡胶圈扎紧,20ml注射器抽无菌生理盐水冲洗导管、连接器、输液接头边冲洗导管边轻轻揉搓导管开口处或推-抽-推。导管浸泡于生理盐水中,预冲导管,选择合适的导针器,选择合适的导针器、安装,根据血管深度选择导针器规格，并安装在探头上的突起处,扎止血带使静脉充盈探头与皮肤垂直握住探头并固定（方法）操作者监测超声屏幕并实施穿刺,穿刺,观察持续的回血，确定穿刺成功,超声引导的静脉穿刺-针尖的控制,送入导丝,递送导丝导丝，在体外保留至少10-15cm,看到导丝,记得降低进针角度并松止血带,按压穿刺点拔出穿刺器,扩皮前酌情给予利多卡因局麻,解剖刀刀背沿导丝前行扩皮扩大穿刺点使微插管鞘更容易进入血管,扩大穿刺点,微插管鞘沿导丝送入静脉,置入约10cm时嘱病人头部转向穿刺侧使下颌贴紧肩臂。,缓慢匀速1cm/s至预留长度,送入导管,在超声下观察颈内静脉,撤出支撑导丝,修剪导管长度,清洁导管上血渍保留体外导管5-6cm与导管保持垂直，无菌剪刀剪断导管检视切面，确认无斜面、无毛碴,将减压套筒安装到导管上将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底,导管不能起褶沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分,安装连接器,注意：如果导管置入的长度超过54cm时，导管的最后1cm一定要剪掉，否则导管与连接器固定不牢,安装连接器,抽回血：在透明延长管处见到回