药理学抗高血压药.ppt

抗高血压药Antihypertensivedrugs,学习目标,掌握抗高血压药物的分类及代表药物；利尿药、受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及AT1受体阻断药的作用特点、作用机制、临床应用及不良反应。了解：其他抗高血压药的特点。,2025年，全球高血压患者人数将超过15亿,2025年,2000年,1,560,000,000,972,000,000,2000年，全球约有26.4%的成年人为高血压患者2025年，全球将有29.2%的成年人为高血压患者,2000年和2025年，全球高血压患者人数,注：高血压定义为收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，或使用降压药物。,4,我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率(%),中国心血管报告2007,中国心血管病报告：“中国有2亿高血压患者”,中国各地区高血压发病率(亿)*,西北17%(0.3),西南12%(0.2),中南17%(0.2),华东19%(0.3),*数据源自2002年中国营养和健康调查,高血压的并发症,中风,冠心病,心衰,周围血管病变,终末期肾病,死亡率致残率,BP,心血管疾病,脑血管疾病,冠心病,2005年，我国233万人因高血压过早死亡,死亡病例绝对值(103),169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究，患者血压来自于1991年测量的基线数据，随访10年过早死亡定义为死亡年龄小于2005年我国人群平均寿命（男性72岁，女性75岁）,男性,男性,男性,女性,女性,女性,高血压,高血压前期,784.2,438.5,658.7,417,71,43.6,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,据2003年统计,我国心脑血管病每年直接医疗费和间接耗费高达3000亿元人民币,我国人群高血压流行情况,50年来患病率呈明显上升趋势。目前我国约有2亿高血压患者。流行两个显著特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间患病率存在一些差异。高钠/低钾膳食,超重/肥胖是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。,10,目前,我国控制高血压所面临的严峻问题,高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低,百分比,中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料),ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273,中国台湾地区人群高血压控制率(2003年抽样调查资料),我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张吸烟、血脂异常、糖尿病,10月8日-“全国高血压日”。,高血压定义,高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。2010年中国高血压防治指南中定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平分为1，2，3级。,血压水平分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。,高血压分类,原发性:又称高血压病，90%-交感神经系统-肾素-血管紧张素-醛固酮系统,继发性:症状性高血压，10%-疾病（肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤等）-妊娠、药物,影响预后的危险因素分层,ACC,并存临床情况;TOD,靶器官损害;,用于危险性分层的危险因素（2010）,高血压（1-3级）男性55岁，女性65岁吸烟糖耐量受损（2h血糖7.8-11.0）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9）血脂异常，TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖（WC男性90cm女男性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）,TOD左心室肥厚蛋白尿血浆肌酐轻度升高超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据,用于危险性分层的靶器官损害（2010）,并存临床情况（2010）,脑血管病缺血性卒中脑出血TIA,心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建史CHF,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损,外周血管疾病,视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,糖尿病,形成动脉血压的基本因素,心输出量,心功能回心血量血容量,外周血管阻力：小动脉紧张度,血压=COTPVR,诊室或(家庭)多次测血压,诊室或(家庭)多次测血压,中国高血压防治指南2010版,高血压的治疗,减少钠盐摄入,规律运动,戒烟,限制饮酒,高血压非药物治疗,LifestyleModifications,LifestyleModifications,控制体重,合理饮食,心理平衡,CCB,Diuretics,ARB,ACEI,BB,高血压,高血压药物治疗,治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,第一节抗高血压药物分类,1.利尿药氢氯噻嗪、吲达帕胺2.交感神经抑制药(1)中枢性降压药：可乐定、莫索尼定(2)神经节阻断药：樟磺咪芬(3)NA能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶(4)肾上腺素受体阻断药:普萘洛尔,第一节抗高血压药物分类,3.RAS抑制药(1)ACEI：卡托普利、依那普利(2)AT1受体阻断药(ARB)：氯沙坦、缬沙坦(3)肾素抑制药：雷米克林4.钙通道阻滞药(CCB)硝苯地平、氨氯地平5.血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠,药物选择,噻嗪类利尿剂钙通道阻滞药（CCB）受体阻断药ACEIARB均可作为首选药物用于高血压的起始与维持治疗,方案个体化,CCB:中国人群使用最多的降压药种类,imschpa2007q2mat,香港,大陆,台湾,第二节常用抗高血压药,一、利尿药,二、钙通道阻滞药,三、受体阻断药,四、ACEI,五、AT1受体阻断药,始于1948年，几十年来国际大规模临床试验结果确定了其临床疗效目前权威高血压治疗指南：2003年JNC-7（美国国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估与治疗第七次报告）、2010年版中国高血压防治指南、2007年版欧洲高血压指南）仍主张将利尿剂作为高血压患者的一线药物之一,一、利尿药,一、利尿药,1.用药初期：排Na+利尿Na+-水负平衡细胞外液血容量BP2.长期用药（3-4周后）：小动脉壁细胞内Na+Na+-Ca2+双向交换机制-细胞内Ca2+-血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性血管扩张后负荷BP。,氢氯噻嗪hydrochlorothiazide,氢氯噻嗪,【降压特点】1.口服吸收良好；2.降压作用温和，持久；3.长期应用仍可致不良反应：1）肾素-Ang,ADS-水钠潴留-耐受性；2）低血钾；3）高血糖，高血脂；4）升高血尿酸。,合用ACEI或降肾素活性药,噻嗪类剂量问题,其降压曲线平坦，且副作用与剂量相关。故剂量宜小不宜大。,复方降压片（利血平肼屈嗪氢氯噻嗪等）复方罗布麻片（胍乙啶双肼苯达嗪氢氯噻嗪等）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪等）北京降压0号（利血平二肼苯达嗪氨苯蝶啶氯氮卓氢氯噻嗪）复方卡托普利片（卡托普利氢氯噻嗪）海捷亚（氯沙坦氢氯噻嗪）,国内应用的复方制剂,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确，预防脑卒中证据较多小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢；噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,小结,机制早期、长期不一。特别适用于轻中度高血压人，老年人单纯收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛风者及血脂异常者不宜应用氢氯噻嗪。高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺。螺内酯、氨苯蝶啶少用。,三、受体阻断药,【降压作用特点】1.口服起效缓慢，温和、持久；2.不引起体位性低血压；3.长期应用不易产生耐受性。,普萘洛尔Propranolol,普萘洛尔,【应用】1.适用于各种程度的高血压2.对高肾素性、心排出量偏高的高血压较好3.尤适用于伴有心动过速、心绞痛、脑血管病、青光眼的患者,普萘洛尔,【不良反应及用药注意】1.心动过缓,支气管痉挛,恶心,腹泻,乏力；2.精神方面副作用：多梦,幻觉,失眠,抑郁。3.小量(40-60mg/日)开始，久用不宜骤停;4.心力衰竭及哮喘患者禁用。,普萘洛尔,注意问题：剂量由小逐渐增加1.久用不易突停。因易发生心绞痛、诱发心梗、血压升高等。逐渐减量（10-14d）。2.支气管哮喘，心动过缓，房室阻滞，胰岛素依赖型糖尿病禁用；3.高血压伴心衰患者可以应用，开始治疗时不宜应用受体阻断药，在合用其他药物积极治疗心衰后，可加用受体阻断药。,拉贝洛尔,阻断1、受体，降低外周血管阻力而产生降压作用。特点：1.阻断-R1-R，显效快；2.降压作用中等偏强。3.适用于各型高血压，用于高血压危象、老年高血压。,受体阻滞剂,降压作用明确，有心脏保护作用小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰；对心血管高危患者的猝死有预防作用可与DHP钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期注意糖脂水平,二.钙通道阻滞药,离子通道,由镶嵌在细胞膜上脂质双分子层中的跨膜蛋白质形成的水性孔道，在感受有效刺激后，孔道开放，选择性地让某种离子顺电化学梯度进行跨膜转运，形成相应的离子流。,(1)受体调控性钙通道（ROC）(2)电压门控钙通道（VGC,6亚型）L、N、T、P、R、Q,钙通道,L型（Longlasting，5亚基),L型钙通道阻滞药分类,二氢吡啶类：硝苯地平苯烷胺类：维拉帕米苯并噻氮卓类：地尔硫卓,选择性作用于血管,心脏作用强于血管,电压依赖性钙通道的三种状态及门控系统,维拉帕米作用于细胞膜内侧,与激活态通道结合,减少钙通道开放的频率,DHP从细胞外侧阻滞钙通道，抑制失活状态的通道。,作用特点,频率or使用依赖性维拉帕米在细胞膜内侧阻滞钙通道心率,阻滞作用血管选择性硝苯地平在细胞膜外侧阻滞钙通道舒张血管平滑肌作用较强,钙通道阻滞药,心肌收缩力降低,阻滞钙通道抑制钙内流细胞内钙离子血管平滑肌松弛血管扩张血压,【降压机制】,络活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒辉瑞制药,波依定Plendil（非洛地平Felodipine）5mg*10/盒阿司利康,拜新同Adalat（硝苯地平控释片）30mg*7/盒拜耳,代表药物：,钙通道拮抗剂,施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平)2.5mg*14/盒吉林天风,兰迪（苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒扬子江,尼福达（硝苯地平缓释片）20mg*30/盒青岛黄海,硝苯地平nifedipine(心痛定),【降压特点】1、口服吸收良好，起效快;2、作用短暂，可致血压剧烈波动;3、可引起反射性心率合用受体阻断剂/ACEI；缓释/缓释制剂。4.对正常人无作用；,控释硝苯地平为硝苯地平的控释剂型，2小时血浆浓度升高，6小时达最大血药浓度。特点：口服可维持24小时，每日一次用药即可；降压平稳，较小血压波动；不容易引起反射性心动过速。,拜新同（硝苯地平控释片）24小时平稳控制血压,硝苯地平控释剂(60mg),硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定,MeredithSBP：收缩压;DBP：舒张压。LewingtonS,etal.Lancet.2002;60:1903-1913.TheJNC7Report.JAMA.2003;289:2560-2572.,SBP/DBP(mmHg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,CV死亡率,根据高血压程度选用药物,世界卫生组织推荐5大类第一线降压药物是利尿药、受体阻断药、ACEI、钙通道阻滞药、AT1受体阻断药。长效抗高血压药物优于短效制剂。单药治疗效果不好，可二联用药。若仍无效，则三联用药。,根据高血压程度选用药物,利尿药：适用于老年人收缩期高血压，及心衰伴高BP者，不适用于高血脂、高尿酸、低血压、高血压合并左心功能不全。R阻断药：适用年轻高血压，或伴有心绞痛、心梗史，心律失常者。ACEI：适用于高血压合并糖尿病、心梗后、心衰、左室肥厚。钙拮抗剂：老年人收缩期高血压及对利尿药，R阻断药禁忌者。硝苯地平小剂量缓释剂，控制剂，用于高血压并前列腺肥大或高血脂症者。,根据病情特点选用药物,合并心力衰竭者，宜用利尿药、ACEI；老年人收缩期高血压者，宜用利尿药、长效DHP类-硝苯地平；合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功不全者（非肾血管性），可选用ACEI；心梗后患者，可选择无内在拟交感活性的R阻断药或ACEI；对稳定性心绞痛者，也可选用CCB；,根据病情特点选用药物,对伴有脂质代谢异常者，宜用1-R阻断药，不宜用阻断药和利尿药；伴妊娠者，不宜用ACEI、AT1阻滞剂、甲基多巴；对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者，不宜用阻断药；痛风患者不宜用利尿药；合并心脏起搏传导障碍者不宜用R阻断药及非二氢吡啶类CCB；,2.保护靶器官有效治疗：有效降压、保护靶器官ACEI、长效CCB、ARB,2007年欧洲高血压病治疗指南指出，对于高血压患者，降低血压只是一种手段，而非最终目的。降压治疗的最终目的是降低心血管等危险水平，减少靶器官的损害，进而最大程度改善患者的预后。,血压持续保持较高水平可引起心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构。一般降低血压可减少靶器官的损伤，但某些药物也可加重某些器官的损伤，对靶器官有保护作用的有ACEI、钙拮抗药、AT1-R拮抗药、5-HT2-R阻断药、腺苷A2-R激动药、内皮素ETA-R拮抗药，可增加某些器官血流量，抑制血管平滑肌增生。,3.平稳降压研究发现,抗高血压治疗中血压波动性越小,治疗效果越好,器官损伤改善也好。因此抗高血压的治疗一是提倡使用长效降压药，二是要短效药分多次服用,平稳三达标，心脑更获益,长期达标,晨起达标,平缓达标,平缓达标,平稳三达标之平缓达标,长期达标,晨起达标,平缓达标,晨起达标,长期达标,平稳三达标之晨起达标,数据来自两项研究的结果，第一项研究分析了2999例心梗患者出现胸痛的时间，观察到胸痛发生在早6:00-12:00达到高峰第二项研究分析了1167例患者缺血性卒中的发生时间，观察到缺血性卒中多发生在早8:00-12:00,晨峰血压,1.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:131513222.Marleretal.Stroke1989;20:473476.,一天中的时