注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性.ppt

,注射技术在糖尿病注射治疗中的重要性,规范注射技术可优化胰岛素治疗,近1/3的2型糖尿病患者需要胰岛素治疗,NationalDiabetesInformationClearinghouse:20042006NationalHealthInterviewSurvey.,“三位一体，优化胰岛素治疗”,保障糖尿病患者血糖有效达标,糖尿病患者,影响胰岛素作用的发挥,影响胰岛素剂量的准确,注射技术,胰岛素注射技术对胰岛素作用的影响,GinH,Hanaire-BroutinH.Reproducibilityandvariabilityintheactionofinjectedinsulin.DiabetesMetab2005,31,7-13,你是否曾怀疑过胰岛素剂量真正被注入患者皮下并发挥应有的作用？,规范操作保证胰岛素注射剂量的准确,针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出A1经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定,NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.TITAN2009.,.,.,.,1,2,3,NPH及含锌胰岛素制剂注射前需摇匀成混悬液,注射前未充分摇匀使胰岛素浓度变异增加,剂量偏低或偏高,血糖控制不佳或发生低血糖,LeporeM,BartocciL,FanelliC,etal.EffectofadequateVSinadequateresuspensionofNPHinsulinpriortoS.C.injectiononpharmacokineticsanddynamicsinTIDM.Diabetes,2000,49,2142-8.,注射后针头留置时间过短可导致胰岛素剂量损失,推荐：注射后需停留至少10秒再撤针,1.StewartNL,DarlowBA.Insulinlossattheinjectionsiteinchildrenwithtype1diabetesmellitus.DiabetMed,1994,11,802-5.2.GinH,Hanaire-BroutinH.Reproducibilityandvariabilityintheactionofinjectedinsulin.DiabetesMetab2005,31,10,患者百分比,19名1型糖尿病儿童的7天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致胰岛素剂量损失情况,针头重复使用影响注射剂量的准确,使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误,注射技术影响胰岛素作用的发挥,影响胰岛素作用发挥的因素注射技术一针一换合适的部位合适的深度正确的手法胰岛素制剂本身自身内源性因素,“一针一换”确保胰岛素作用有效发挥,重复使用针头导致脂肪代谢障碍影响胰岛素吸收,重复使用针头导致脂代谢障碍,重复使用针头和脂肪代谢障碍的关系研究研究背景：欧洲7国，1000名注射胰岛素患者患者年龄平均471860%T1DM;病史1511年BMI：26.55.2胰岛素每天用量：48.8+23.5;3.3+1.2次/天A1C平均：81.7研究主要结果：脂肪组织障碍的患者比例：30由患者自报；27由护士检测发现二者的相关性达70（P0.001)重复使用次数与脂肪组织障碍的严重成显著相关性（右图）,脂肪代谢障碍严重度,重复使用和脂肪代谢的关系,针头重复使用的次数,Strauss,k,GinsgergBHandGibney,M,(2000)Insulininjectiontechniqueinpreparation,JohanssonUB,etal.DiabetesCare2005,28(8):2025-2027.,*P0.01*P0.001,正常组织脂肪增生组织,脂肪代谢障碍影响胰岛素的吸收,如何防止脂肪代谢障碍对胰岛素作用的影响,已经发生了脂肪代谢障碍不要在发生脂肪代谢障碍的部位进行注射以避免对胰岛素吸收的影响避免脂肪代谢障碍的发生不要重复使用针头A2轮换注射部位A2扩大注射区域A2使用纯化的胰岛素制剂A2,1.FPRdeVilliers.SCIENTIFICLETTER2005,95(11):858-859.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.3.ThowJC,etal.DiabetMed1990;7：795-799.,手臂9mm75分钟85%,腹部14mm60分钟100%,大腿7mm90分钟70%,15mm75分钟85%,23mm60分钟100%,14mm90分钟70%,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,胰岛素注射部位的选择,注射部位影响胰岛素的吸收,KoivistoVA,FeligP.Alterationsininsulinabsorptionandinbloodglucosecontrolassociatedwithvaryinginsulininjectionsitesindiabeticpatients.AnnInternMed,1980,92,59-61.,注射过深达肌肉层将加快胰岛素的吸收,VaagAetal.VariationinabsorptionofNPHinsulinduetointramuscularInjection.DiabetesCare.1990;13(1):74-76.,11名胰岛素依赖型糖尿病患者,测量NPH胰岛素的消失率每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次,50%胰岛素吸收所需的时间(小时),共计52名患者随机交叉试验A组：使用5mm针头注射胰岛素13周后换成8或12mm针头注射13周B组：使用8或12mm针头注射胰岛素13周后换成5mm针头注射13周,结论：血糖控制：A组平均A1C水平在改用长针头后略有上升（p0.05）B组平均A1C水平无明显变化患者对针头选择的喜好87%的患者喜好使用5mm笔用针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率，5mm针头均显著降低，P0.05,使用较短针头可获得更多益处,KreugelG,etal.Influenceofneedlesizeforsubcutaneousinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EDNSummer2007Vol.4No.2,建议使用5mm针头，可不夹捏皮肤、垂直注射,注射手法影响注射深度而影响胰岛素作用,NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.TITAN2009.FridA,OstmanJ,LindenB.HypoglycemiariskduringexerciseafterintramuscularinjectionofinsulininthighinIDDM.DiabetesCare1990;13:473-77,BMI较大的24名糖尿病受试者使用8mm针头:9名大腿注射、2名腹部注射的患者，使用8mm针头伴非夹捏垂直进针会发生注射至肌肉肌肉层若夹捏皮肤并倾斜面注射时，可避免注射至肌肉层7名糖尿病患者产生部分或完全皮内注射,5mm胰岛素笔用针头联合或不联合夹捏法同样保证有效的皮下注射,N=28，用CT图像，研究显示：皮内注射的发生：联合夹捏法的成人中有10人（35.7）发生完全性皮内注射；反而，未夹捏的区域未发生皮内注射肌内注射发生：夹捏部位未发生；只有1例非夹捏部位发生肌肉注射（发生在BMI18kg/m2)皮内注射的危险因素与捏皮手法、进针角度有关，与性别、BMI或注射部位（大腿和腹部）无关,PracticalDiabetesInl1999;16:218-22,小结,胰岛素治疗是血糖控制最有效的治疗措施合适的注射装置和正确的注射技术是“三位一体”优化治疗的重要保证胰岛素注射技术影响剂量的准确和胰岛素作用的发挥合适的部位、合适的深度、正确的手法、一针一换是胰岛素注射四要素规范的注射技术带来预期的血糖控制,胰岛素注射技术的改进可提高患者依从性,依从性差影响糖尿病管理,ChantelauE,etal.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.,患者依从性差，对糖尿病管理有何影响呢？在临床上，大家可能在说服患者开始胰岛素治疗或使患者接受胰岛素剂量调整及让患者坚持胰岛素注射时，都不能顺利进行！最终会影响患者的血糖控制效果，不利于患者健康！,注射痛与依从性,WilliamHetal.PsychologicalInsulinResistanceinPatientsWithType2Diabetes.DIABETESCARE,2005(28):2543-2545.,58%的中国患者经历过注射痛,有时疼,几乎从来不疼,从来不疼,经常疼,总是疼,ChineseInjectionTechnologyStudy:Injectioningcomplications.Tobepublished.,注射痛的产生原因,BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.,皮内注射,针头的重复使用,注射至肌肉层,注射过浅至皮内导致注射痛,疼痛的产生成人皮肤厚度在1.2mm-3mm之间1若注射过浅（短针头捏皮注射或长针头捏皮斜角进针注射入皮肤皱褶），也会发生皮内注射3皮内分布有丰富的神经末梢，会增加注射痛1,1.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.2.LaurentA,etal.Vaccine.2007;25(34):6423-6430.3.PracticalDiabetesInl1999;16:218-221,注射过深至肌肉层导致注射痛,注射过深达肌肉层是注射痛的常见原因12%-34%的成人患者会注射至肌肉层较长的针头增加注射过深达肌肉层的风险，更容易导致注射痛8mm的针头与12.7mm的针头相比，发生肌肉注射的机率明显减小1KreunelG的研究显示8mm、12mm的针头与5mm的针头相比，疼痛更多（P0.05）2,1.Tubiana-RufiN,etal.DiabetesCare1999(22):16211625.2.KreugelG,etal.EurDiabetesNursing2007;4(2):,规范操作减少注射至皮内或肌肉层,使用5-6mm的针头时可以垂直进针或将针头全部刺入皮下，成人无需捏起皮肤；使用8mm的针头时，应正确的捏起皮肤或45度进针,1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.,针头重复使用导致注射痛,ChantelauE的研究表明：,新针头,重复使用的针头,1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.2.ChantelauE,etal.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.,针头重复使用会造成针头卷边反刺，导致注射部位出血、擦伤，增加注射痛,众多患者在重复使用针头,2009年中国注射技术调查显示，重复使用针头大于2次的患者比例高达90%,ChineseInjectionTechnologyStudy:Injectioningpractices.Tobepublished.,减少针头重复使用，减少注射痛,一针一换,针头长度及外观与依从性,DAWN研究发现,25%,57%,改进针头长度和外观消除注射恐惧,87%的患者喜好使用5mm笔用针头5mm针头注射相关的出血、擦伤和疼痛的发生率均显著降低，P0.05,KREUGELInfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance,EuropeanDiabetesNursing2007,对自身形象的担心与依从性,NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.,减少针头重复使用改善自身形象,注射技术中应关注的特殊问题,儿童和青少年,问题：大多数儿童在开始胰岛素治疗时均有焦虑、恐惧的情绪解决方法：系统全面的糖尿病教育1选择合适长短的针头，可以避免注射至肌肉层，有利于儿童的糖尿病治疗2A1儿童应选择5-6mm的针头，同时，每次注射时应捏起皮肤2A1,1.ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.3.ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.4NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.,问题：青少年很容易遗漏注射可能因为简单的遗忘、或者压力、叛逆心理、疼痛、担心体重增加（尤其在青少年女性）等解决方法：肌肉注射导致的疼痛是遗漏注射的一个重要原因应对其要进行细心、全面的糖尿病教育3青少年应选择5-6mm的针头4A1每次注射时应捏起皮肤4A1,妊娠妇女,问题：在腹部注射时可能对胎儿造成影响解决方法：妊娠糖尿病妇女继续在腹部注射胰岛素时应该捏起皮肤B2在妊娠的最后三个月时应避免在脐周的部位进行注射C3在腹部侧面注射时仍应捏起皮肤C3,NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.,肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异,皮肤厚度,问题：肥胖和消瘦人群的皮肤厚度有差别吗？对血糖控制有无影响？解决方法：,研究显示，肥胖和消瘦人群的皮肤厚度无明显差异,肥胖人群问题：较短的针头能否保证将胰岛素注射到皮下呢？解决方法：选择5-6mm的针头与8mm、12mm的针头相比，可以达到同样的血糖控制效果1,2A1,消瘦人群问题：皮下脂肪较薄，容易注射到肌肉层？解决方法：若使用超过8mm针头时需要45度注射2A2,肥胖和消瘦人群,1.KreugelG,etal.EurDiabetesNursing2007;4(2):1-5.2.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.2009.,为获得良好血糖控制需要注意注射部位对胰岛素作用的影响,常规人胰岛素腹部吸收最快，为了达到良好的血糖控制，建议在腹部注射2A1NPH如果注射过深达肌肉层可加快吸收，可能导致严重的低血糖，因此，应避免注射至肌肉层作为基础胰岛素时，因在大腿和臀部吸收较慢，可以延长作用时