临床输液时的关注要点与对策

临床输液时关注要点与对策,侵权责任法,侵权责任法7月起施行 医疗过错可申精神赔偿2010年06月09日03:39重庆晚报庆晚报,看病遭遇过度检查，患者可以告医院,中华人民共和国侵权责任法,只要有过错，有损害，医疗机构就要承担赔偿责任 经患方签字的告知书、同意书成为必备的法定证据 未向患者说明病情和医疗措施、医疗风险，就是过错 未尽到相应诊疗义务造成损害，就应当承担赔偿责任 医疗机构违法、违规，推定医疗机构有过错 拒绝提供或隐匿伪造篡改销毁病历，推定医疗机构有过错 医用产品质量损害可直接向医疗机构请求赔偿 紧急情况下医方有单方行医权，有不得拒绝抢救的义务 医疗机构负有不得实施过度检查的义务 医疗机构对患者的隐私负有保密义务,中华人民共和国侵权责任法,医用产品质量损害可直接向医疗机构请求赔偿：侵权责任法第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。,无过错责任义务,无过错责任义务： 也叫无过失责任原则，是指没有过错造成他人损害的，依法律规定应由与造成损害原因有关的人承担民事责任的原则。英美法称之为“严格责任”。,无过错责任义务,对于无过错责任我国现行法律规定了以下几种： 一是国家机关及国家机关工作人员执行职务致损害的侵权责任。 二是因产品质量不合格致人损害的侵权责任。 三从事高度危险作业造成他人损害的侵权责任. 四是污染环境造成他人损害的侵权责任. 五是饲养的动物致人损害的侵权责任. 六是无民事行为能力人致人损害的侵权责任,法国护士打错针致病人死亡获刑2008年09月14日新华网,2007年9月，33岁的女护士将氯化钾误当成氯化钠，注射给了一名60多岁的肺癌患者，致使患者不幸死亡。 这名护士以“过失杀人”罪被判监禁6个月，缓期执行。,护士在用药过程中存在的问题,用药问题是临床护理中最常见的护理风险事件,属直接风险。 加药时间不合理，静滴速度不合理，给药方法不合理，药物配伍不合理，药物存放不合理 药物配置过程中影响剂量的准确性:在静脉输液过程中, 存在着少量药物的“合理”丢失现象, 如输液排气浪费一点, 输液结束管道残留一点等, 有报道以先锋V为例从药物配制到输液完毕, 药物丢失的总量约为0.533g, 丢失量为11%, 由于这“合理”的丢失, 使体内药物浓度不能达到有效浓度。-慎独修养,主要内容,注射剂纲要肠外营养液配制流程中药注射剂配制高危药品配制避光或需更换输液器的药品需特殊储存的药品静脉输液安全和ADR报告,一、注射剂纲要,一、注射剂纲要,注射剂的分类 按系统： 按给药途径： 溶液型 皮下注射 乳化剂型 肌肉注射 混悬剂型 静脉注射（静脉大容量输液） 灭菌用粉针 其他（鞘内、关节注射等）,一、注射剂纲要,注射治疗优势：药效迅速不在胃肠道破坏，适于不宜口服的药物/病人无首过效应，适于大量/快速在肝内代谢的药物可产生局部定位作用 临床抢救和治疗重要而常用的手段,一、注射剂纲要,注射治疗危害 不良反应多：吸收过程短或直接入血，ADR重或多 注射剂中的不溶性微粒带来的危害： 8m的粒子可沉积于肺部； 8m的粒子沉积于肝、脾、骨髓中， 微粒进入体内，引起局部循环障碍、血栓、水肿、静脉炎、肉芽肿等,一、注射剂纲要,注射治疗的特点注射给药吸收较完整，起效较快，但为“强制性”即机体必须接受，难以清除注射溶液安全、有效性与配制有密切关系,一、注射剂纲要,配制环境与操作溶媒选择注射剂中的酸碱附加剂包装材料输液速度给药间隔,配制环境,建议在层流空气洁净橱中进行 治疗室每天的消毒和清洁工作尤其重要 减少操作间的人流、物流量 做到专人、专用服装集中配制，杜绝无关人员进出治疗室，并定时做好清洁和消毒工作。,配制操作,注射器应洁净无污染尽量做到专针专药，避免交叉使用时残留在注射器中的药物间发生理化变化注射器在两次配制之间的无污染保存开始输注前，还要检查一次性输液管的包装是否完整，有破损的宁可废弃。包装出现破损、裂纹，甚至是瓶盖松动情况,均不要直接使用.,一、注射剂纲要,配制环境与操作溶媒选择注射剂中酸碱附加剂包装材料输液速度给药间隔,配制药液的稳定性,药物溶解后的稳定性不仅与严格的配液操作相关, 药物本身的结构、晶型、pH 以及溶剂的极性、pH、渗透压相关,同时还涉及药物与溶剂、多种药物之间的相互作用等因素,一般提倡临用前配制以保证疗效和减少不良反应的发生。,PH 对注射液稳定性的影响,多种抗生素在碱性（pH 8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的稳定性较差，在不同pH值时分解速度也不同。 例：红霉素乳糖酸盐最稳定的pH范围为6.0-8.0； 青霉素G钠水溶液的最适pH范围为6.0-6.8；维生素C注射剂在酸性条件下比较稳定，若与pH值高的注射剂混合后，则易分解失效而变色。,PH 对注射液稳定性的影响,药物的结构稳定性青霉素和头孢菌素类在水溶液中稳定性差，易水解失活。如：青霉素稳定PH为6.5，酸性条件加速其降解，不能用含葡萄糖的输液做溶媒，溶于生理盐水（PH4.57.0)，稳定性较好，但也存在降解，必须临用前配制，且溶液须于0.51h滴完。,常用溶媒的PH值,中国药典.二部S.2005,NaCl 8.5g KCl 0.30g CaCl2 0.33g乳酸钠3.1g NaCl 6.0g KCl 0.30g CaCl2 H2O 0.33g乳酸钠3.1g NaCl 6.0g KCl 0.30g CaCl2 H2O 0.20g 无水葡萄糖50.0g,PH 对注射液稳定性的影响,从上表可见，含葡萄糖输液的pH均偏低，往往影响配伍药物的稳定性，一般不适用于某些抗生素（青霉素、红霉素、头孢唑啉）作溶媒，其他遇酸不稳定的药物在选择溶媒时，也应尽量避免使用。必要时，应坚持即配即用的原则。,盐析对注射液的影响,非电解质和弱水有机离子溶液中加入强电解质溶液，如Na+、K+、Ca2+等，药物水溶性下降，而产生沉淀。,溶媒对皮试结果的影响,青霉素、链霉素、氨苄青霉素、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。等渗的生理盐水减少了溶媒带来的局部刺激性。,不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药,青霉素类(除苯唑西林) 水解加速注射用阿莫西林克拉维酸钾 配伍禁忌氨苄西林舒巴坦钠 分解快美洛西西林舒巴坦钠 酸(pH8)配伍禁忌头孢唑林 析出沉淀头孢哌酮钠 低pH 7 或pH 4 的溶液中均不稳定,浓度达1 %时,在pH 8 或pH 6 时迅速降效,pH 为4 时抗菌作用显著降低,温度稍高,红霉素催化降解作用更严重。因此不宜用pH 值低限的葡萄糖注射液做溶媒(可用碳酸氢钠调节)。红霉素也不能直接用0.9 %氯化钠注射液溶解,以免形成盐酸红霉素结晶。一般应先用灭菌注射用水溶解后再加入0.9 %氯化钠注射液稀释成所需浓度。,举例：头孢哌酮,头孢哌酮钠的pH 值为4.56.5 ,头孢哌酮的pH 值为2.04.0 。头孢哌酮钠在pH 4 时可以析出沉淀,故低pH值的注射液不适于做头孢哌酮钠的溶媒。头孢哌酮钠母核头孢烯4 - 位上有羧酸钠,遇钙离子产生头孢烯4 - 羧酸钙析出沉淀,故配制头孢哌酮钠时应尽量使用pH 较高、不含钙的输液溶媒。不能 加入含钙输液中的药物还有头孢曲松钠、头孢拉定等。,一、注射剂纲要,配制环境与操作溶媒选择注射剂中的酸碱附加剂包装材料输液速度给药间隔,注射剂中常用附加剂,乙醇、丙二醇、聚乙二醇亚硫酸盐酸性附加剂 碳酸盐 EDTA-2Na 聚山梨酯类 聚氧乙烯蓖麻油聚合物（ CrEL）,含酸性附加剂,乳酸环丙沙星与氨苄西林钠：前者因酸性附加剂，PH3.55.0，与后者（碱性药物），出现白色沉淀悬浮于溶液中；乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠：前者因酸性附加剂，PH3.55.0，与后者混合。30min出现针状结晶。,含碱性附加剂,头孢菌素类系酸性广谱抗生素，需碱性附加剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性。 例： 注射用头孢拉啶添加碳酸钠，与乳酸林格液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。,药品包装材料,直接接触药品的包装材料对保证药品稳定性起决定作用，材料的适用性将直接影响用药的安全性。,不适宜的材料可引起活性药物成分的迁移、吸着、吸附，甚至发生化学反应，导致药品失效，有时还会产生严重的毒副作用。,药品包装的选择,这些材料特性各异,必须充分了解药品的物理及化学性能、保存方法及销售要求，选择合适的药品包装。玻璃：密封性好，不透水气和空气，化学惰性， 不易变质，价格低廉。易碎。塑料:易制成各种形状，质地较轻不易碎，但密封性不及玻璃。橡胶：质地柔软，密封性好，一般做为瓶塞或密封材料,橡胶塞,主要成分是橡胶，橡胶的成型必须添加填料如防老化剂、硫化剂、填充剂等。大多数玻璃瓶输液的胶塞均采用天然橡胶塞，长期与药液接触会使药液出现沉淀或浑浊现象，尽管在胶塞和药液之间加盖一层涤纶膜，但还是不能解决输液应用时出现的所有微粒问题。人工合成的丁基胶塞其化学稳定性、生物安全性、密封性及洁净度等方面远胜于天然橡胶塞。,传统玻璃瓶输液,输液过程中需要不断经通气管路向溶液中引入空气产生压力，而空气中的灰尘、微生物可由此进入玻璃瓶中，造成输液的污染。当药液中加入药物需长时间滴注时，药物不断与空气接触，会引起部分药物（如易氧化抗生素、抗肿瘤药物等）浓度及药效降低，减弱疗效。玻璃瓶的制作本身也是一个高耗能和污染环境过程。较重且易碎，存放占用体积大。,PVC软袋,解决了原瓶装半开放式输液的污染问题。为了增加PVC材质的强度，生产过程中在PVC材质中加入了一种增塑剂（DEHP），这种增塑剂渗漏溶于药液中，长期存放影响药液的内在质量且患者长期使用易影响造血功能。PVC材质本身具有吸附性、透气性和渗透性，给制备中灭菌环节带来很大难度，还存在微粒脱落问题，影响产品的澄明度，对肌体产生危害。生产和销毁过程中均会产生氯气等，影响环保。,塑料输液瓶（PEPP）,环保，重量较轻且不易碎，与药液也有很好的相容性。输液方式方面并没有克服玻璃瓶的缺陷，药液排空后不能完全回复，需要进气口，因而可造成输液的污染。聚丙烯（PP）材料的抗低温性能不好，温度降低时抗脆性也随之降低；聚乙烯（PE）材料不能耐高温消毒，通常不超过110。,非PVC复合膜软袋,具有很低的透水性、透气性及迁移性，适用于绝大多数药物的包装。由三层共挤膜制成的，不使用黏合剂，膜的清洗、软袋的成型等均在100级洁净厂房中完成，无热原、无微粒。,内层：为完全无毒的惰性聚合物，化学性质稳定，不脱落或降解出异物。通常采用聚丙烯（PP）、聚乙烯（PE）。 中层：为致密材料，具有优良的水、气阻隔性能。如聚丙烯（PP）、聚酰胺（PA）。 外层：主要是提高软袋的机械强度。目前市场上软袋所采用的材料通常有聚丙烯（PP）、聚酰胺（PA）等。,非PVC复合膜软袋的组成,非PVC复合膜的优点,惰性极好，不与任何药物产生化学反应，并且对大部分的药物吸收极低。气体透过性极低，即使是很不稳定的输液也可保存很好。对水蒸气透过性极低，使输液浓度保持稳定，可保证产品的储存期。柔韧性强，药液在大气压力下可通过封闭的输液管路输液，消除空气污染及气泡造成栓塞的危险。,不同材质输液瓶/袋比较,项 目 玻璃瓶 PVC PE PP 非PVC复合膜- 封闭输液系统 - - + + - - + + 耐温性能 + + +/- - +/- + 阻水性能 + + - - + + + 消毒后透明度 + + - - - - + + 柔软性/收缩性 - - + + +/- - + + 机械强度 - - + + +/- +/- + + 环境危害 +/- - +/- +/- + 药物相容性 + + - + + +,玻璃输液瓶,PVC输液袋,塑料输液瓶,非PVC输液袋,输液容器的“进化”,第一代输液容器,第二代输液容器,第三代输液容器,密闭的静脉加药系统：,西林瓶,输液容器（玻璃瓶、输液袋等）,接输液器,使用方法及特点：,优点： 密闭 安全 便捷缺点： 成本高,一、注射剂纲要,配制环境与操作溶媒选择注射剂中辅的酸碱附加剂包装材料输液速度给药间隔,分 类,一般速度: 5ml/min快速:1015ml/min 慢速: 1ml/min 随时调速 考虑因素：疾病，药品,一般速度,补充每日正常生理消耗量的输液以及为了输入某些液物（如抗菌药物、激素 、维生素、止血药、治疗肝脏疾病的药物等）时，一般5ml/min左右。通常所说的输液速度60滴/min左右.,快 速,严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在6-8h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。血容量不足的休克病人，抢救开始12h内输液速度15ml/min以上。,慢 速,颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。缓慢输液的速度一般要求24ml/min以下，有些需要在1ml/min以下，或泵入给药。,需随时调速,治疗要求,输液须按实际需要随时调节滴速。如：脱水病人补液时应先快后慢。 输液血管活性药的速度应以既能保持血压的一定水平（80100/6080mmHg）又不致使血压过分升高为宜。 去甲肾上腺素可维持在420g/min 阿拉明维持在30800g/min,药品输注的速度,需减慢输液速度的药品万古霉素每次静滴应在60分钟以上；夫西地酸输注时间不应少于24小时，应输入血流良好、直径较大的静脉，或中心静脉插管输入，以减少发生静脉痉挛及血栓性静脉炎的危险；克林霉素应稀释成6mg/ml浓度的药液，每100ml静滴不少于30分钟；氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、洛美沙星等喹诺酮类药物，输液速度都不能过快；如补钾过程中速度过快，可使心脏骤停，有生命危险。需加快输液速度的药品快速补液抢救血容量不足的休克病人；快速静滴甘露醇救治颅内压增高的脑疝患者。,需快速滴注的抗菌药物,内酰胺类抗生素，具有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。一般要求滴注时间 60 分钟磷霉素 1-2hr阿奇霉素 60 分钟去甲万古霉素 60 分钟万古霉素 60 分钟 阿尼芬净 60 分钟培氟沙星 60 分钟诺氟沙星 60 分钟,抗菌药物的滴速举例,阿奇霉素注射液每次滴注时,浓度不得高于2.0 g/ L ,时间不少于60 min；阿糖腺苷溶解度低,吸收差,不宜口服肌肉注射或皮下注射,不能静推,只能缓慢滴注,用药浓度C12 hr,否则易产生过敏反应。,药品用法用量及溶媒的选择,复合磷酸氢钾应稀释至200倍，静脉滴注。复方维生素注射液2ml加入500ml葡萄糖、氯化钠等输液中，避光静滴。辅酶Q10注射液稳定性差，不宜作为药物溶媒与其他药物配伍使用。转化糖电解质注射液为复方制剂，其组分含：乳酸钠、氯化钠、氯化钾、氯化镁、磷酸二氢钠、亚硫酸氢钠、果糖和葡萄糖。由于其组分复杂，容易与其他药物发生相互作用，不宜作为药物溶媒使用。,中药注射剂溶媒的选择,血必净注射液、注射用红花黄色素、鸦胆子油乳注射液 溶媒为0.9%氯化钠注射液。丹参注射液、血塞通粉针、参麦注射液、生脉注射液 溶媒为5%葡萄糖注射液。热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、川芎嗪粉针、银杏叶提取物注射液、丹参粉针、血塞通粉针、艾迪注射液、得力生注射液、康艾注射液等 溶媒0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液,静滴过程中需避光的药品,光照加速药物的氧化，对一些药物可引起光化降解，不仅降低了药物的效价，而且可产生颜色和沉淀，严重影响药物的质量，甚至增加了药物的毒性。硝普钠注射液、尼莫地平注射液、水溶性维生素注射液、辅酶Q10注射液、复方维生素注射液、噻嗪类药物（盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪）、氟罗沙星葡萄糖注射液、注射用两性霉素B、抗肿瘤药物（顺铂、长春新碱）等，在滴注过程中需避光。,临床用药中应注意的配伍禁忌,维生素C不宜与维生素K1配伍使用，维生素C具有还原性而维生素K1具有氧化性，二者合用可发生氧化还原反应，使两者的疗效减低或消失。维生素B6与肌苷注射液存在配伍禁忌，维生素B6的PH值为3.8，肌苷注射液的PH值为8.8。 维生素C和肌苷注射液配伍，药物的稳定性和疗效下降。 维生素B6与地塞米松注射液为配伍禁忌。 万古霉素与氨基糖苷类药物均有肾毒性和耳毒性，应谨慎配伍。,一、注射剂纲要,配制环境与操作溶媒选择注射剂中辅料/附加剂对配制的影响包装材料输液速度给药间隔,给药间隔,提高疗效，减少不良反应最有效地清除细菌避免细菌发生耐药性 决定因素：半衰期（T1/2） 抗菌药物的给药间隔由其半衰期（T1/2）及最小抑菌浓度（MIC）决定,药效学与药代动力学(PK/PD)关系,PK/PD关系曲线,一次用药后的时效曲线,抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数,0,Cmax:MIC,药物浓度,时间 (h),浓度依赖性,AUC：药时曲线下面积；Cmax ：峰值血药浓度,时间依赖性,抗菌药物PK/PD评估参数,Roberts JA, Lipman J. Crit Care Med. Mar 2009;37(3):840-851.,抗菌药物的PK/PD分类,（1）时间依赖性抗菌药物： 评价时间依赖性抗菌药物治疗方案 是否能达到杀菌目的的指标为： TimeMIC（TMIC） TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果） TMIC 60%70%（能达到很满意杀菌效果） TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率。,根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略,（2）浓度依赖性抗菌药物： 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Cmax/MIC AUIC 12.5 Cmax/MIC 10-12.5 PK=Pharmacokinetics,药代动力学 PD=Pharmacodynamics,药效动力学 AUC: 曲线下面积 (PK参数) Peak: 血峰浓度 (PK参数) MIC: 最低抑菌浓度 (PD参数),时间依赖性抗菌药物,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关。该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求最好的疗效评价参数是：TMIC,浓度依赖性抗菌药,影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是：AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。,-内酰胺类,T1/2 为1-2小时的-内酰胺类抗生素如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，每日2-3次给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MICT1/2为3060min的其它头孢菌素类和大部分青霉素类，需缩短给药间隔,每日多次给药碳青霉素烯类抗生素：如亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔，采取每日2-3次的给药方案,大环内酯类,大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。TMIC 、T1/2和PAE是评定该类药物疗效的重要参数某些大环内酯类药物T1/2较长，可考虑特殊的给药方案。如阿齐霉素血浆T1/2 为24h，组织T1/2可达72h,连续三日给药，停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。,氨基糖苷类,属于浓度依赖性抗生素。 Cmax/MIC与临床疗效呈正相关。在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较多次给药更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，从而明显提高抗菌活性和临床疗效。应注意Cmax不得超过最低毒性剂量。应注意单次投药最大剂量。,氟喹诺酮类,属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗生素后效应。评价疗效最主要的参数为Cmax/MIC、AUC/MIC研究表明对革兰阴性菌的24小时AUC/MIC应在100以上，对肺炎链球菌的24小时AUC/MIC比值应达2530。Cmax/MIC达8-10较为合适.给药间隔时间可参考Cmax/MIC、 AUC/MIC 、T1/2和PAE ，多数为日剂量1-2次给药。,举例：头孢曲松钠针,以1g单剂量头孢曲松肌肉注射后23小时达最高血药浓度，多种组织和体液中药物浓度保持高于感染致病菌的最低抑菌浓度达24小时以上。静脉使用头孢曲松后能迅速弥散至间质液中，并保持对敏感细菌的杀菌浓度达24小时。罗氏芬的通常剂量是12g，每日一次(每24小时)。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，剂量可增至4g，每日一次。,举例：磺苄西林钠粉针,肌内注射本品1g后半小时达血药峰浓度(Cmax)。24小时尿中药物排出量为给药量的80%。静脉滴注，也可静脉注射；中度感染成人一日剂量8g，重症感染或铜绿假单胞菌感染时剂量需增至一日20g，分4次静脉给药；儿童根据病情每日剂量按体重80300mg/kg分4次给药。,举例:血药浓度超过安全范围可 引起毒性反应的药物,林可霉素、氨基糖苷类抗生素、万古霉素等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象。 林可霉素、克林霉素未经稀释直接推注或大剂量快速静脉滴注,可引起血压下降、心跳骤停等严重心血管和呼吸抑制的不良反应。 -万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。 -氨基糖苷类持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。,克林霉素注射液不良反应,克林霉素注射液致血尿、肾衰已多有报道高敏因素： 大剂量、高浓度、快速给药易致肾损害 与抗病毒药/中药注射剂伍用 ; 克林霉素注射液其他ADR: 全身、呼吸、心脏、泌尿系统损害; 个案：阴茎异常勃起。,克林霉素注射液不良反应,单次给药1.2g，肾损害发生率39.6%单次给药1.8g，肾损害发生率41.5%说明书要求： 成人中度感染 0.6-1.2g/日，分2-4次给药； 成人重度感染 1.2-2.4g/日，分2-4次给药； 0.6g本品应加入不少于100ml输液稀释，至少静滴20分钟，1小时输入量不超过1.2g,举例:易刺激血管引起静脉炎的药物,红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、等。 例：患者自行放快速度，0.9g红霉素加入500ml液体在1h内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩（滴速在40滴min-1左右，以免刺激周围神经。,须单独给药的药品（一）,硝基咪唑类药物：如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑与青霉素、头孢类或半合成抗生素合用时，应注意分别溶解稀释，更换输液管或冲洗输液管。喹诺酮类药物：如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、帕珠沙星等须单独给药，更换输液管或冲洗输液管。生物制品：如白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白等。,须单独给药的药品（二）,消化系统药物：如奥美拉唑、泮托拉唑等。中药注射剂：卫医政发200871号“关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知”要求：中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。,输液配制注意,选择合适的溶媒正确的配制方法适当的放置时间合适的给药速度合适的给药间隔保证用药安全有效,二、肠外营养液配制,二、肠外营养液配制,一、肠外营养液的配制 （一）配制前准备：1、环境清洁2、检查物品是否准备齐全，避免走动过多增加污染机会。3、检查营养袋外包装有无破损，检查所有营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检查各种药品、用物的有效期，并经2人核对后方可加药。,二、肠外营养液配制,（二）配制顺序:1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。6、将配制好的溶液轻轻摇匀。,二、肠外营养液配制,（三）整理用物（四）洗手，记录。记录配制营养液的时间，在营养液的标签上注明患者的科室、姓名、床号、剂量。,二、肠外营养液配制,二、肠外营养液的输注及护理（一）准备用物至患者床旁（二）选择合适的输注途径：周围静脉、锁骨下静脉、PICC均可。（三）给药前护士应认真核对标签上的信息，确保患者姓名、病案号、瓶子编号、液体配制日期与过期日期。（四）输注速度开始时低于40ml/h，以后按20ml/h递增，直到所需速度，通常不超过120ml/h。输注过程中。观察患者的神志变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。（五）给药后，洗手记录。（六）停止肠外营养液的输注时，需用生理盐水或肝素盐水进行静脉管路的冲洗。,三、中药注射剂的安全使用,三、中药注射剂的安全使用,总的原则：1 严格掌握功能主治，严格掌握适应症2 严格掌握用法用量及疗程 3 严禁混合配伍，谨慎联合用药 4 用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用5 老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测 6 加强用药监护 ：用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,三、中药注射剂的安全使用,溶媒选择说明书只标明用氯化钠做溶媒的中药注射剂1 血必净注射液2 注射用红花黄色素 3 鸦胆子油乳注射液说明书只标明用葡萄糖做溶媒的中药注射剂1 痰热清注射液2 血塞通（络泰）粉针3 参麦注射液,三、中药注射剂的安全使用,1 痰热清注射液：本品过敏或过敏体质者禁用 ；5%葡萄糖注射液；成人每次20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，注意控制滴数在60滴/分内，一日1次；儿童按体重0.30.5ml/kg，最高剂量不超过20ml，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100200ml，静脉滴注，控制滴数每分钟3060滴，一日1次 。2 川芎嗪（川青）粉针：对本品过敏或脑出血及有出血倾向者禁用；不得与碱性药物配伍静注使用；静脉滴注速度不宜过快。,三、中药注射剂的安全使用,红花黄色素（乐坦）粉针：红花黄色素100mg，加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉缓慢滴注，每日一次;14天为一疗程.孕妇对本品过敏者禁用。红花黄色素(上善)粉针 ：每次1瓶（含红花黄色素80mg），加0.9%氯化钠注射液250ml溶解后使用（滴速不高于30滴/分）。每日1次。孕妇对本品过敏者禁用。,四、高危药品使用注意事项,四、高危药品使用注意事项,高危药品的概念、范围高危药品的危害性、管理抗肿瘤药物注意事项,概念： 高危药品：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。 药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品,四、高危药品使用注意事项,高危药品目录,2001年：美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危药物分别是 胰岛素 安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（0.9）2003年：美国医疗安全协会（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。,2008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录,1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）3.麻醉剂全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮）4.静脉用抗心律失常药5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽）6.心脏停跳液7.化疗药物，注射剂或口服剂,8. 20%以上浓度葡萄糖注射液 9. 腹膜透析液或血透析液 10. 硬膜外或鞘内给药剂 11. 口服降糖药 12. 影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农） 13. 脂质体剂型（如两性霉素B脂质体） 14. 中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑） 15. 中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛） 16. 阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、即释和缓控释剂型） 17. 骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵） 18. 静脉放射性造影剂 19. 全胃肠外营养,2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物,四、高危药品使用注意事项,高危险药品管理：设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放 存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌 使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用 调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误 加强效期管理，保持先进先出，保持安全有效 加强高危险药品的不良反应监测,抗肿瘤药物注意事项,目前，所用的化疗药物，均选择性不强。即在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。据统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。但其发生、发展均有一定规律。因此，密切观察、及时处理极为重要。,举例： 大剂量环磷酰胺致死事件,某乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。 几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m24天”。 该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。 事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，社会影响巨大。,回顾分析,医嘱错误和未实行双人核对,治疗方案表述混乱,医嘱系统没有最大剂量核查功能,事故原因,化疗的毒副反应静脉炎和坏死,有刺激性的化疗药物在静脉用药的过程中，如有药物外渗(或漏出)，可引起疼痛性、化学性静脉炎甚至坏死。最具刺激性和导致皮肤坏死的抗肿瘤药物如下：氮芥(BCNU)、卡氮芥、柔红霉素(DR）、阿霉素(ADM)、丝裂霉素C(MMC)、ACTD、长春花碱(VL、VCR）、长春酰胺(VDS)、鬼臼噻吩甙(VM26)、依托泊苷(VP16)。,具体药物外渗处理建议,发疱性化疗药物是指浸润到皮下可导致组织严重糜烂和坏死的化疗药物 ,如 ：MMC、VCR、VP16、ADM等。而非发疱性化疗药物是指浸润到皮下不导致组织的坏死和糜烂 ,如 ：5- Fu、CTX、DDP等。,相似药品,风险管理制度高危药品管理制度相似药品管理制度医疗用毒性药品管理制度药品类易制毒化学品管理制度,药品风险管理-防范调剂差错,五、避光或需更换输液器的药品,五、避光或需更换输液器的药品,光是一种辐射能,能激发药物氧化、水解、聚合等反应,加速药物的分解,不但会引起药物效价降低,外观性状可能发生变化,甚至会产生毒性。,五、避光或需更换输液器的药品,1见光会发生光学异构化变质的药物 1.1具芳胺结构药物 1.2具吩噻嗪结构药物 1.3喹诺酮类药物 1.4某些维生素类 1.5某些心血管系统用药2见光后自动氧化的药物 2.1 酚类药物 2.2 芳胺药物 2.3 含有不饱和碳键的药物3抗肿瘤药物4其他,五、避光或需更换输液器的药品,1见光后自动氧化的药物 1.1具芳胺结构药物盐酸普鲁卡因注射液,对氨基水杨酸钠 1.2具吩噻嗪结构药物盐酸氯丙嗪注射液,异丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静等 1.3某些维生素类维生素A,维生素D,维生素B1, 维生素B6,维生素B2, 维生素K1,维生素C,五、避光或需更换输液器的药品,1.4某些心血管系统用药 硝普钠。硝苯地平注射液,尼群地平注射液,尼莫地平注射液。1.5 喹诺酮类药物 环丙沙星、洛美沙星、依诺沙星、氟罗沙星,左氧氟沙星,五、避光或需更换输液器的药品,2见光后自动氧化的药物 2.1 酚类药物。分子结构中含有酚羟基的药物如肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、吗啡等， 2.2 芳胺药物。对氨基水杨酸钠（PAS一2Na）是常用的抗结核病药。 2.3 含有不饱和碳键的药物。两性霉素B,五、避光或需更换输液器的药品,3抗肿瘤药物顺铂,卡铂、奥沙利铂,环磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、丝裂霉素、表柔比星、长春碱、长春新碱、高三尖杉酯碱、羟基喜树碱、紫杉醇、达卡巴嗪、长春瑞滨、依托泊苷、拓扑替康、多西他赛、利妥昔单抗、昂丹司琼、亚砷酸等药物滴注的过程中应尽量避光。,五、避光或需更换输液器的药品,4其他重金属盐解毒剂二巯基丁二钠含有二个巯基,光线、热可促使其氧化为二硫化物,毒性增加;含吲哚环的麦角新碱及利血平,含吡唑啉环的氨基比林及安乃近,含噻唑环的硫胺等也对光敏感;含卤素化合物,如碘化钾、碘仿,光照下氧化析出元素碘;氯胺T、漂白粉,在光照下放出游离氯,消毒能力大减。,五、避光或需更换输液器的药品,头孢美唑钠(本剂遇光会逐渐变色，故启封后应注意保存)伊曲康唑(混合后的溶液，避免直接光照)甲钴胺(见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光)脂肪乳 中/长链脂肪乳(有资料显示在光照疗法中，同时输入脂肪乳，由光引起的脂质过氧化物不能被完全消除。因此作为预防措施，建议对新生儿进行光照疗法期间，输入脂肪乳应避光)泮托拉唑钠(避光，稀释后3小时滴完),五、避光或需更换输液器的药品,对于见光易光化降解的药物,临床使用过程中除了要注意避光保存外,光化降解明显的注射剂甚至在输注过程中也需要采取避光措施。因此这类药物在输注过程中最好拉上病房窗帘,注意避光直射,尤其在夏天; 对于光化降解明显的药物,最好能使用专用避光注射器加药,输注过程中使用一次性避光输液器或者自制桶形黑色布袋罩住输液器进行避光等,尽量减少药物的光化降解。,五、避光或需更换输液器的药品,丁苯酞氯化钠注射液（25mg） 使用专门的PEC（聚乙烯）注射器，不用PVC（聚氯乙烯）注射器。 吸附明显。,六、需特殊储存的药品,六、需特殊储存的药品,避光保存药品同避光使用药品。胰岛素冷处、避光保存。28，开封后常温保存。,七、静脉输液安全和不良反应报告,七、静脉输液安全和不良反应报告,药品说明书具有法律效力的药品说明文书适应证、用法用量、禁忌症、注意事项,药品未注册用法 : （unlabeled uses, off-label uses, out-of-label usage, outside of labeling）,药品使用的适应证，给药方法或剂量不在注册说明书之内的用法。 无合理的可替代药品；用药目的不是试验研究；保护患者的知情权；要有充分的文献报道。,静脉输注夫西地酸钠ADR与超说明书用药,所选的40例患儿之中有13例产生了不同情况及程度的不良反应，其发生率达到了32.5%。药物的不良反应与静脉选择及药物配制有很大关系，如配制的过程中未将所附缓冲液与本品完全溶解便加入稀释液当中所发生的不良反应概率较高，与此同时当选择患儿的外周静脉进行输注时发生不良反应的概率也较高。2011年7月1日,静脉输注夫西地酸钠ADR与超说明书用药,临床应用夫西地酸钠进行静脉输注时需要严格的按照说明书所述方法配制，熟练掌握药物的配伍禁忌， 输注时尽量选择患儿的中心静脉，将输液速度控制在20-40滴每分左右，加强必要的护理措施，严密、定时的观察患儿病情，可以显著减少甚至杜绝用药后的不良反应发生。,七、静脉输液安全和不良反应报告,药品不良反应报告和监测管理办法本办法自2011年7月1日起施行,七、静脉输液安全和不良反应报告,国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业（包括进口药品的境外制药厂商）、药品经营企业、医疗机构应当按照规定报告所发现的药品不良反应。,七、静脉输液安全和ADR报告,报告范围： 新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。 进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。,七、静脉输液安全和ADR 报告,药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。,七、静脉输液安全与ADR报告,严重药品不良反应 是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1. 导致死亡； 2. 危及生命； 3. 致癌、致畸、致出生缺陷； 4. 导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5. 导致住院或者住院时间延长； 6. 导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。,七、静脉输液安全和ADR报告,新的药品不良反应药品说明书中未载明的不良反应；说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药