术后患者转运

麻醉恢复 拔管 转运和交班,麻醉恢复,麻醉恢复主要指麻醉苏醒期麻醉苏醒期始以停止麻醉药物的给予或气管拔管之时麻醉恢复的程度取决于肺泡内麻醉药物的浓度下降的速度，而这又决定于病人的肺泡通气,麻醉药物的脂溶性和麻醉持续时间.,麻醉恢复,当肺泡内浓度降至0.5MAC时，病人已可能对外界言语刺激做出反应作为静脉内麻醉，其苏醒时间取决于给药剂量，药物脂溶性，肝脏灭活或肾脏排泄。,麻醉恢复,麻醉苏醒期病人常常出现一些异常情况，这就需要麻醉医师及时判断处理。在有PACU的医院麻醉恢复大多在PACU中完成，而没有PACU的医院麻醉恢复就在手术室内完成,麻醉恢复期常见并发症,一、血流动力学并发症二、呼吸系统并发症三、肾脏并发症四、神经系统并发症五、疼痛六、恶心、呕吐,血流动力学并发症,（一）低血压1、静脉回流不足2、血管张力减少3、心肌收缩力减弱（二）心律失常（三）心肌缺血和梗死,静脉回流不足,绝对低血容量原因：进行性出血、补液量不足，渗透性多尿、液体在体内转移（eg.肠梗阻，腹水），是PACU中常见的引起低血容量的原因，症状：低血压，心动过速，呼吸增快，皮肤弹性降低，粘膜干燥，少尿等。处理：补充大量液体或血浆制品。,静脉回流不足,相对低血容量原因：正压通气，肺动力性过度膨胀症状：血管扩张，颈静脉怒张，CVP升高，呼吸音，心音下降。处理：补充血容量，但基本的治疗要消除原因，可给与血管活性药。,血管张力减少,原因：全麻，神经阻滞麻醉、过敏、输血反应，全身炎症感染，药物作用等。低血容量可加剧血管扩张引起的低血压。处理：单独靠输液不能完全恢复血压，常需加用-受体激动药。此时应严密监测血流动力学情况,心肌收缩力减弱,原因：心肌缺血和梗塞，心律失常，心衰，负性变力药，脓毒症、恶性高热。症状：呼吸困难，多汗、紫绀、颈静脉怒张、少尿，心律失常，肺底部干鸣处理：a.增加心肌收缩力，多巴胺，肾上腺素，氨力农等 b.用硝酸酯类，钙通道阻滞药等 c.利尿,心律失常,原因：交感神经兴奋，低O2血症，高CO2血症，电介质，酸碱失衡，心肌缺血，恶性高热等。处理：偶发房早，室早可不处理，对有恶性心律失常者应吸O2，对不同的心律失常进行处理， 窦性心动过速，除非有发生心肌缺血的可能，否则在明确其原因前不宜对症治疗。,心肌缺血和梗死,原因：电介质紊乱，低温，低O2血症，低血压等。处理：供O2，静滴硝酸甘油，严重者请心内科会诊。,呼吸系统并发症,（一）低氧血症（二）通气不足（三）上呼吸道梗阻,低氧血症,全麻时可抑制缺氧性和高二氧化碳性呼吸驱动，导致通气不足和低氧血症。,低氧血症,原因：肺不张 通气不足 弥散性缺氧 上呼吸道梗阻 支气管痉挛 误吸 肺水肿 气胸 肺栓塞,低氧血症,症状：呼吸困难、发绀、意识障碍、躁动、迟钝、心动过速、高血压和心律失常。处理：据上述原因的不同而对症处理。,通气不足,通气驱动降低麻醉药（吸入麻醉药，苯二氮卓类，阿片类，镇痛药等），抑制通气驱动，残余的低浓度挥发性麻醉药可致术后通气不足。处理：继续机械通气，也可用药物逆转。颅内手术，颈动脉手术导致通气驱动受损。,通气不足,肺和呼吸肌功能不足术前存在的呼吸系统疾病神经肌肉阻滞，恢复不全或拮抗不全上呼吸道梗阻支气管痉挛气胸,上呼吸道梗阻,原因：1、全麻或神经肌肉阻滞恢复不全（处理：放口或鼻咽通气道或气道插管） 2、喉痉挛 3、气道水肿 4、手术切口血肿 5、声带麻痹症状：呼吸动度小，肋间和胸骨上凹陷，吸气时胸壁活动不协调。处理：立即面罩吸100%氧，按原因不同对症处理。,肾脏并发症,（一）少尿，0.5ml/kg/hr原因：肾前性少尿，主要是低血容量引起肾灌注压降低。肾性原因由于低灌注压（休克、脓毒血症），毒素，创伤引起急性肾小管坏死。 肾后少尿主要是尿管堵塞，创伤。处理：快速输注晶体液250-500ml，血压正常时可考虑用利尿剂。,肾脏并发症,（二）多尿、较少见（三）电介质紊乱，由于少尿，可在短时间内发生高血钾和酸血症,神经系统并发症,（一）苏醒延迟 最常见的原因是麻醉或镇静的残余作用，也可见于低血糖、低体温、脓毒血症病人。（二）神经系统损伤（三）苏醒期谵妄 特点：兴奋与嗜睡交替出现，主要见于老年病人，处理：吸氧，补充液体 ，镇痛。（四）外周神经损伤，常为直接损害和术中体位安置不当。,疼痛,应在手术室即开始镇痛,为了确保整个恢复期间止痛的连续性，必须在病人出室时检查泵的功能是否完好,恶心、呕吐,拔管,拔管是关键时刻。全麻完了，当病人肌张力恢复，血压脉搏平稳，通气量足够，即可准备拔管,拔管,拔管前先吸净口腔内、气管内分泌物。若为支气管拔管时需将导管先退到气管内吸痰，然后在吸净口咽部及导管周围的分泌物充分给氧膨胀肺后，才放松套囊，拔除导管，同时把病人头转向一侧，以防误吸。,拔管,对饱食病人应在病人完全苏醒后，再采取侧卧位拔管较为安全。颌面外科手术妨碍张口者，也应待病人完全清醒后拔管。有气管萎陷可凝时，应先置入喉镜，明视下将导管退到声门下，一旦出现呼吸困难可立即将导管重新置入,拔管,麻醉过浅时，拔管前2分钟可静注利多卡因1mg/kg，可有效的防止拔管时引起的咳嗽，喉痉挛，高血压及心动过速。应让肺在充气过程中拔管，可避免缺氧及防止周围分泌物的误吸。双腔管有时吸痰困难，术终需更换气管导管便于吸痰,气管拔管时并发症,拔管时心脏骤停拔管时若有缺氧，二氧化碳蓄积，加之拔管的刺激，导致迷走反射，引起心律失常，心脏骤停,气管拔管时并发症,喉痉挛引起拔管困难。充分供氧，稍加深麻醉，待喉痉挛缓解后再拔管。,气管拔管时并发症,拔管时异物堵塞声门 当口腔颌面及咽喉手术时，往往有大量血液流至咽喉部，术者堵塞咽喉部的纱球，拔管前都应仔细清除上述异物，以免堵塞声门。,气管拔管时并发症,拔管时呕吐误吸意外 拔管时最为常见的意外就是分泌物或者呕吐物误吸，拔管前发生呕吐，可待病人吐净为内容物，并消除口腔内呕吐物，再放松气囊拔管,气管拔管时并发症,拔管后气管萎陷窒息 颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿，压迫气管过久，容易引气管软化，切除肿瘤后，气管失去周围组织支持，拔管后吸气时即可产生气管塌陷，出现完全窒息时，应紧急重新气管插管，必要时做气管切开术。,术毕转运与交班,术毕转运必须是麻醉科的主治医师和/或住院医师，与外科医师同时参加,术毕转运与交班,手术结束后，再一次记录血压、心率、中心静脉压，以确保循环平稳检查简易呼吸器是否完好保护好气管插管及动、静脉通路，以防止脱出,术毕转运与交班,持续动脉压监测，将动脉测压“0”点固定在平病人左房水平的肩部。在连有连续动脉压示波下搬动病人，必要时连同心电图监测一起搬床，搬床后循环平稳再撤除连续动脉压示波和开始压力表测压。用血管活性药的患者，应选用充电良好的微量泵。最好能停用扩血管药。,术毕转运与交班,搬床后观察动脉压，如血压降低，不能运送病人，应加快输血或调整血管活性药物，使循环平稳后方可转送病人。运转患者途中由外科医师和工人在推车前方拉车，开门等，麻醉科医师在推车后方（病人头部处）保证充分通气，必要时简易呼吸器应连接氧气袋或氧气钢瓶。,术毕转运与交班,运送患者途中经常观察动脉血压为减少运送时间，应提前传唤电梯等候。必要时应由巡回护士从恢复室推复苏床到手术室接病人，以减少搬动病人。到达ICU在搬床前、后仔细观察血压变化并做相应处理。搬床后首先连接呼吸机，并观察患者胸廓活动及呼吸机工作状态。,术毕转运与交班,搬运后无特殊情况时严禁干扰ICU护士工作，最好在一旁仔细观察病人的呼吸和循环。不容许将病人转到ICU床上后急急忙忙交班，测血压后回手术室。要求ICU护士首先连接经皮脉搏O2饱和度和连接压力传感器并观察血压及读数，再连接心电图导线，观察心律及心率。,术毕转运与交班,根据循环情况与恢复室医师商讨适当调整血管活性药及血管扩张剂泵入量。,交班,患者姓名、诊断、手术名称术中主要经过穿刺、诱导、插管、放血量、转流时间、阻断时间、心肌保护、复跳情况、血管活性药及血管扩张药应用情况转流