妊娠期糖尿病诊治进展

妊娠期糖尿病诊治进展,妊娠时首次发现任何程度的糖耐量异常，与治疗方式和是否延续至分娩以后无关；不排除妊娠前已存在糖代谢异常；,定义,妊娠的内分泌代谢改变,前半期 激素：P/E2 刺激胰岛素分泌增加 后果：摄食增加、脂肪细胞肥大增生、 无胰岛素抵抗后半期 激素：Ins、HPL、PRL、E、P 水平显著增高 后果：脂肪沉积，胰岛素抵抗,妊娠时的生理特点,空腹血糖低而餐后血糖高肾糖阈下降抗胰岛素作用增强 所以单凭空腹血糖或尿糖难以查出糖尿病。但如都做糖耐量试验，多次抽血不易被孕妇所接受，且费用较贵。ADA推荐用50克葡萄糖负荷试验作筛查。,流行病学近年来，随着经济和人们生活水平的提高，妊娠期糖尿病的发病率逐年升高。发病率在25，不同的人群调查，发病率高达14。,妊娠糖尿病的发病机制,内部因素外部因素,妊娠糖尿病的内部因素,妊娠期胰岛素的抵抗：性激素、生长激素、甲状腺素及肾上腺皮质激素等分泌增加，拮抗胰岛素并导致胰岛素的敏感性下降。为维持糖代谢的正常，孕妇必须增加胰岛素的分泌量，如孕妇胰岛素的分泌不能相应增加，就可出现糖尿病症状或糖耐量异常。,妊娠糖尿病发病的外部因素,孕期高能量摄入、高脂肪、饱和脂肪酸(SFA)过多、单不饱和脂肪酸(MUFA)过少、复合碳水化合物过少1、2经常饱餐、嗜甜、水果过多极少的体力活动国外【内科学档案】的研究发现产前活动量大的妇女GDM的风险比活动少的低了23%,国内周莉等调查发现活动少的妇女GDM发病率高3 ）GDM的高危因素：糖尿病家族史、年龄30岁、孕前肥胖、羊水过多、胎儿偏大、妊娠高血压综合征、孕期体重增长过快等（特别是孕中期体重增长过快）。,1. 应豪，王德芬。中化妇产科杂志。2006.41(11):29-7312. Saldana TM,Siega-Riz AM,Adair LS. Am J Clin Nutr 2004 Mar; 79(3):479-4863. 周莉，吴连方。首都医科大学学报。2005.26(5):616-619,糖尿病对妊娠的影响,不孕和流产,闭经,胎儿畸形,子痫前期 糖尿病孕妇发生妊娠高血压疾病约为2530，糖尿病合并肾病时妊娠高血压疾病发生率高达54。,羊水过多 1030，比非糖尿病孕妇增加10倍。可能原因：母亲高血糖 胎儿高血糖 高渗性利尿；胎儿畸形 羊水过多者1840发生胎儿畸形。,中枢神经管畸形：无脑儿、脊柱裂等消化道畸形：食道闭锁和十二指肠闭锁；其他：肾发育不全、多囊肾、肺发育不全；GDM发生在中、晚期、此时胎儿器官已经形成，因此不会明显增加胎儿畸形。糖尿病合并妊娠时胎儿畸形以先天性心脏病占首位。,早产 发生率高达1030 ，原因：并发羊水过多 胎儿畸形 终止妊胎膜早破 早产妊娠高血压疾病 引产并发肾脏疾病 早产率高达5070;,巨大儿发生率增加 达2540。发生原因：孕妇糖代谢异常，血糖高;胎儿高胰岛素血症；合成代谢增加;其他内分泌因素；,产后出血 子宫平滑肌细胞过度牵拉，产后不能及时恢复。产褥期感染 糖尿病的白细胞有多种功能缺陷，吞噬作用和杀菌作用降低，淋巴细胞异常，免疫功能降低。,常见感染:外阴阴道念珠菌感染及泌尿道感染妊娠期糖尿病患者阴道内高糖原环境为白色念珠菌生长、出芽和黏附提供丰富营养； GDM肾盂肾炎发生率比无GDM高5倍；妊娠期大子宫压迫输尿管易有输尿管轻度扩张积尿，无症状菌尿率升高；,GDM产后转变为II型糖尿病的发病率1965年1月2001年8月，28项研究报告： GDM转变为II型糖尿病发病率为2670%； GDM产后前5年转变为II型糖尿病最高。,GDM向II型糖尿病转变的可能危险因素：确诊GDM的孕龄；既往GDM病史；糖尿病家族史；妊娠次数；孕期体重；种族；,糖尿病对胎儿的影响 先天性畸形 胎儿的畸形率高达10，高于普通人群的3倍。畸形可发生在心脏、神经系统、骨骼、胃肠道以及泌尿系统等。其中以先天性心脏病和神经管畸形最常见。,流产 妊娠早期易发生流产。大部分发生在妊娠1012周。高胰岛素血症和巨大儿 巨大儿发生率约为2540。外表呈典型柯兴氏征。,巨大胎儿特点：除脑细胞以外，胎儿各个器官组织都受到影响，表现：面色潮红肥胖 皮下脂肪组织增加，特别是在肩部。耳廓多毛肝脏、胰腺、心脏、肾、肾上腺均增大；,胎儿窘迫和围生儿死亡 死亡率在04%之间 ，在妊娠36周以后明显增加。孕晚期血糖波动可发生高血糖或低血糖而发生酮症酸中毒，以致发生严重的电解质紊乱，胎儿窘迫甚至死亡。,新生儿疾病 糖尿病合并妊娠的新生儿易发生高红细胞血症、高胰岛素血症、高胆红素血症、低钙血症、新生儿呼吸窘迫综合征,母体血液中糖分过高 胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症,作用机制,糖尿病对后代远期发育的影响,其后代更易表现为语言发育障碍，眼运动协调性及社交能力均会受到影响糖尿病后代肥胖发生率高，糖尿病发病率高达9子代智力低下率为21，精神异常率为30 。,母体 胎盘 胎儿间能量的内在联系 母亲 胎盘 胎儿 糖 弥散 糖氨基酸 主动转运 氨基酸游离脂肪酸 根据梯度弥散 脂化为甘油 三酸脂酮体 酮体氧化作用胰岛素 脂分解和 胎盘激素对抗胰岛素,妊娠期糖尿病的诊断,孕24-28周进行50g糖筛查糖筛查异常后进行OGTT试验32-34周再次进行糖筛查早期诊断：孕16周50g葡萄糖的筛查* 血糖=7.5mmol/l者有55%可发展为GDM血糖30岁；2糖尿病家属史；3原因不明的异常分娩史；如流产、早产、死产、死胎、畸胎与巨大胎儿史；,4既往有妊娠期糖尿病史；5本次妊娠羊水过多和巨大胎；大于胎龄儿;6有多饮、多尿与多食等“三多”症；,7反复发作阴道念珠菌等感染；8过度肥胖（BMI25KG/M2）；9连续2次或以上空腹尿糖阳性。,不需筛查的低危人群： 年龄25岁； 孕前BMI正常（25kg/M2）; 一级亲属中无DM； 无糖代谢异常史； 无不良孕产史；,筛查时机：2428周筛查方法：（空腹或餐后一小时以后）50克葡萄糖加150200毫升开水5分钟之内服完，口服一小时后抽静脉血测定血糖尿糖、空腹血糖、随机血糖。,结果 7.8mmol/L 7.810.6mmol/L 10.6mmol/L3234周 75克糖耐量试验 空腹血糖 重复 5.8mmol/L 2项异常 5.8mmol/L 确诊GDM,100（75）克糖耐量试验(NDDG法) 测定应于禁食814小时内进行，100克葡萄糖加250300毫升开水5分钟内口服完。分别测定空腹、餐后1小时、餐后2小时、餐后3小时。,标准值（mmol/L）：空腹 餐后1小时 餐后2小时 餐后3小时5.8 10.6 9.2 8.1 根据2005年在桂林召开的第一次全国妊娠期糖尿病会议意见：目前取消餐后3小时血糖测定。,不管应用任何一个诊断标准，糖耐量试验均应该注意以下几方面的问题。1、试验前三天未进行饮食控制；2、吸烟者在试验前要求禁烟；3、至少禁食814小时；4、100（75）克葡萄糖溶于250300毫升，5分钟喝完。,5、试验期间，孕妇一直坐着，处于静息状态。6、试验期间，孕妇情绪稳定，情绪波动可导致血糖升高。7、试验期间，不能进食其他食品。,White关于妊娠合并糖尿病的分类法，反映了病情的严重程度，与糖尿病发病年龄、病程、有无血管病变相关。发病年龄越轻、病程越长和已有心血管并发症的表示病情严重。,A级：妊娠期糖尿病，无血管病变。A1 饮食控制；A2 需要胰岛素治疗；B级：显性糖尿病，发病年龄大于20岁，病程小于10年。C级：发病年龄1019岁，或病程达1019年。D级：发病年龄小于10岁，或病程大于20年，或眼底有单纯性视网膜病变。,F级：发病年龄和病程不限，有糖尿病性肾病。R级：发病年龄和病程不限，有增殖性视网膜病变。H级：发病年龄和病程不限，有冠状动物硬化性心脏病。T级：肾移植史。,处理 严格控制血糖，防止低血糖，加强胎儿监护，防治并发症。孕前：妊娠前咨询，进行糖尿病分级既往认为糖尿病F、R、H级不宜妊娠。,妊娠早期不宜使用口服降血糖药物，应在怀孕前停药；妊娠前将血糖调整到正常范围；小剂量叶酸400ug/d,（一）糖尿病处理 原则：饮食控制为主；适量运动、密切监测；必要时与药物治疗结合的综合治疗方案；,一、饮食疗法目标：供应母儿足够的营养；控制血糖水平；预防饥饿性酮中毒。,妊娠期糖尿病孕妇的饮食控制要求符合以下几方面的原则：1热卡3035千卡/Kg/日，少食多餐；2饮食结构为糖分5060，蛋白质2030，脂肪20；,一克碳水化合物 4kcal一克蛋白质 4kcal一克脂肪 9kcal每天的总热卡分配：10在早餐 午和晚餐各占30 余30为23次加餐。,3进食足量的纤维素有利于降低血糖；4少量多次进食；糖尿病孕妇的一天饮食均匀分配到三餐和12次的点心中，其中夜间临睡前的点心非常重要；,5单纯饮食控制者要求血糖测定7次以上；6.水果最好在两餐之间；每日量最多不超过200克，选择含糖量低或用蔬菜代替水果 （如番茄、黄瓜等）,7.蔬菜一天不少于500克，绿色蔬菜不少于50%；原食量大者,可渐适应,到食谱规定的热卡；8.用胰岛素者,夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（5%），以防止低血糖的发生。9.提供充足的微量元素如镁、锌、铬等，,妊娠期糖尿病血糖监测的理想目标： mg/dl(mmol/L)空腹 60-90(3.3-5.0)餐前 60-105(3.3-5.8)餐后1.5-2h 100-120(5.5-6.7) 2:00-6:00 60-120(3.3-6.7),孕期体重增长推荐量孕前BMI 推荐总增长量(kg) 推荐每周增长量(kg/w)29 7,二、运动 疗效： 增加葡萄糖利用率，降低血糖； 改善胰岛素抵抗状态，增加胰岛素敏感性 减轻或控制体重；,三、药物治疗 仍有20的患者需要胰岛素治疗。一般情况下，在妊娠中晚期血糖要求空腹血糖5.8mmol/L，产后2小时6.7mmol/L；亦有人建议应用餐后1小时血糖7.8mmol/L作为指标。,胰岛素治疗适应症：1、I型糖尿病病人；2、饮食疗法一周内出现3次空腹血糖5.8mmol/L或/和餐后两小时血糖6.7mmol/L；3、表现为空腹血糖高；4、诊断孕周早、血糖水平高；,类型作用时间 起效时间高峰时间持续时间短效（诺和灵R）30分钟13小时8小时中效（诺和灵N）1.5小时412小时24小时预混（诺和灵30R）30分钟28小时24小时预混（诺和灵50R）30分钟28小时24小时,临床常用的胰岛素制剂,尽可能模拟正常人胰岛素的分泌模式,Breakfast,Lunch,Dinner,8:00,12:00,16:00,20:00,预混胰岛素剂量,全天总剂量0.2-0.7U/kg/d（根据孕龄不同而异）；早餐前占全天总量2/3，晚餐前占全天总量1/3根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，根据空腹血糖调整晚餐前剂量；,以餐后血糖升高为主者可选用50R，以空腹血糖升高为主者可选用30R；如果预混胰岛素为主的方案不能使全天多数时间达标，需改为餐前/基础的4次注射方案；通常血糖水平升高1mmol/L加用胰岛素34u，每次调整后观察23d再判断疗效；,注意事项,小剂量开始，然后每隔2-3天根据血糖情况调整剂量。每次调整以1-2u为宜，极少数为4u。密切监测血糖：最理想为监测七次/日，但不易被病人接受，可采用晨空腹，餐后2小时，晚餐前半小时，夜间10点。在监测血糖同时监测尿酮。,胰岛素使用中的几个问题:,低血糖反应：耳鸣、头晕、心悸、饥饿感、震颤、出汗、意识模糊、行为失常，意识丧失或癫痫发作症状。伴随这些症状，血糖低于2.22.8mmol/L（40mg/dl）Somogi现象：由于胰岛素用量过多，导致夜间明显的低血糖发作，此时缺乏足够食物补充，而且各种升血糖激素分泌又增多，从而引起血糖调节过度产生高血糖。,产后胰岛素治疗,GDM者分娩后多数患者不再需要胰岛素治疗，需要及时减量或停药，防止发生低血糖。糖尿病合并妊娠者，需减到孕前量或停用。剖宫产术后恢复正常饮食后需据血糖监测情况决定是否继续用药。,(二）产科处理 妊娠28周开始自数胎动，妊娠32周开始行胎心监护和生物物理指标监测。定期的超声检查，估计胎儿的大小以及羊水量也十分重要。,妊娠期糖尿病孕妇对胎儿监测内容：1、B超：诊断胎位、胎动、胎心、羊水量的动态变化及胎儿畸形。显性糖尿病患者1820周常规B超检查，核对胎龄并排除胎儿致命性畸形。孕晚期应34周复查1次。监测胎儿发育情况，及时发现羊水过多。,2、胎动监测： 胎动异常增多或减少都提示胎儿缺氧；孕妇主观感觉计数胎动次数，可靠性达80以上。,3、胎心监护： 一般孕32周以后每周作一次。包括NST和S/D。36周后每周做二次监护；4、胎儿肺成熟度测定：,5、胎儿超声心动检查：糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高，而且先天性心脏病占首位。6、甲胎蛋白测定：糖尿病合并妊娠时，胎儿畸形中的神经管畸形占第2位。,妊娠期糖尿病孕妇孕36周以后胎儿宫内死亡率增加，干涉过早早产儿死亡率又很高，选择35周住院待产，3738周分娩。无血管病变、无妊娠高血压病，在严格监护下可待到3940周分娩，但有下列情况下必须提前终止妊娠：, 并发血管病变；酮症酸中毒发作紧急处理后；胎儿珍贵，有死胎等不