妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病,黄彩平,术语和定义1.妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus， GDM)：妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。2.葡萄糖负荷试验（ glucose challenge test GCT）：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,术语和定义3.葡萄糖耐量试验 （oral glucose tolerance test OGTT）：进行OGTT前一天，晚餐后禁食8h14h至次日晨（最迟不超过上午9时）。试验前连续3d正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测定空腹血糖，然后口服75g无水葡萄糖（溶于300ml水中，5min内服完）。再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口开始计算时间）。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值,术语和定义3.体质指数/体重指数 （body mass index， BMI）：反映机体肥胖程度的指标，计算公式：体重（kg）/身高（m2）。中国成人按照体质指数分为四种体重类型：低体重BMI18.5kg/m2；理想体重BMI（18.5kg/m223.9Kg/m2）；超重BMI（24kg/m227.9Kg/m2）；肥胖BMI28kg/m2。,GDM的分级GDM分为两级 A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围； A2级：需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。,2011ADA （美国糖尿病协会）糖尿病的诊断标准,IADPSG推荐的GDM诊断标准,2010国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG）推荐GDM诊断标准为75gOGTT 空腹血糖5.1mmol/L; 1小时血糖10.0mmol/L； 2小时血糖8.5mmol/L。任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠期糖尿病,IADPSG(国际糖尿病与妊娠研究组)推荐的GDM诊断标准,特点: 1、建议所有孕妇在24-28周进行GDM的筛查。 2、取消GCT，直接做OGTT。 3、诊断标准：5.1-10.0-8.5。 4、早孕查空腹血糖排除孕前糖尿病，如果FBG7.0mmol/L，HbA1C6.5%，或任意血糖11.1mmol/L且具有糖尿病症状-孕前糖尿病；单纯任意血糖11.1mmol/L，需行FBG或HbA1C检查。,IADPSG推荐的GDM诊断标准,1. Hb A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行。并与（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化。2. 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。3. OGTT 2h血糖11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。4. 有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L。5. 如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。,糖皮质激素，肾上腺受体兴奋剂对血糖有影响，OGTT前三天需停药孕妇发热以及体内存在感染可能者，待炎症消退后再行OGTT检查,GDM筛查推荐方案,早孕期随机血糖,早孕期空腹血糖,随机血糖11.1mmol/L+临床表现,7.0mmol/L,或HbAIC6.5%,随机血糖11.1mmol/L-临床表现,空腹血糖正常,孕前糖尿病,空腹血糖或HbA1C,GDM诊治规范,GDM,24-28周OGTT5.1-10.0-8.5,GDM筛查推荐方案,早孕期随机血糖,早孕期空腹血糖,随机血糖11.1mmol/L+临床表现,7.0mmol/L,或HbAIC6.5%,随机血糖11.1mmol/L-临床表现,空腹血糖正常,孕前糖尿病,空腹血糖或HbA1C,GDM诊治规范,GDM,24-28周OGTT5.1-10.0-8.5,妊娠合并糖尿病对孕妇的影响,妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响与下列因素有关：糖尿病病情程度孕妇血糖升高出现的时间孕期血糖控制水平孕期血糖未控制者，孕产妇并发症发生率较高，包括先兆子痫、早产、羊水过多等,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版,p74,GDM孕妇较糖代谢正常孕妇并发症发生率明显增高,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p74, 80, 88,妊娠期糖尿病患者的并发症还包括酮症酸中毒、感染等多个方面,GDM对后代的影响,根据胎儿暴露于高糖环境的阶段不同，胎儿受累受损程度也是不同的 孕早期 易致先天畸形 自发流产 早期生长受限,GDM对后代的影响,孕中期及孕晚期 巨大儿（器官巨大症） 中枢神经发育迟缓（致行为智力障碍） 肺发育成熟延迟 胎死宫内分娩 产伤（巨大儿）,GDM对后代的影响,新生儿期 低血糖 红细胞增多症 高胆红素血症 低钙、低镁血症 肾静脉血栓,GDM对后代的影响,成年肥胖2.糖耐量受损3.糖尿病4.代谢综合征,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版, p265,肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环,管理诊断妊娠糖尿病后第一步措施：,糖尿病知识教育 医学营养治疗 运动治疗 监测血糖,妊娠期糖尿病综合治疗五驾马车1.糖尿病教育“五驾马车”的核心（获取知识）2.医学营养治疗（是基础）3.适当运动（非常重要）4.胰岛素的治疗（经过饮食调节后血糖仍居高不下时需要）5.自我监测血糖（十分必要）,GDM治疗流程,GDM诊断成立,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,32周起，每周2次胎心监测孕37-38周羊水穿刺，测胎儿成熟度胎肺成熟且宫颈条件好时，39周引产,无其他高危因素每周2次测定血糖等待分娩,达标,不达标,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-7,3-5天,检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标,糖尿病知识教育,什么是妊娠期糖尿病？诊断标准。为什么孕妇易患此病？该病对母儿的近远期影响？如何治疗：MNT（FEL+GI/GL方法）？如何进行血糖监测及体重管理？如何进行产后随访？,医学营养治疗(MNT)目标：1.供应母儿足够的营养2.控制血糖水平 3.预防饥饿性酮症,营养科营养师或产科营养医师制定营养方案孕妇需要掌握：全天总热卡量-分配到食物 食物血糖生成指数 选择食物 食物血糖负荷指数 食品交换份（FEL）,运动治疗,个体化的运动方案运动疗法的禁忌症:1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、双胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、慢性高血压病、妊娠期高血压等运动疗法的注意事项:运动时要防止低血糖反应和延迟性低血糖，预防措施包括：进食30分钟后进行运动，时间控制在30-45分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止运动。 运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖先兆时可及时食用，避免清晨空腹进行运动。运动期间出现一下情况及时就医：阴道流血、流水、憋气、头晕、眼花、严重头痛、胸痛、肌无力、宫缩痛,血糖控制目标(2011年ADA),注意点：,营养合理 血糖达标营养缺乏 血糖达标 营养合理 血糖不达标胰岛素治疗,胰岛素治疗指征,糖尿病患者妊娠前将口服降糖药改为皮下注射胰岛素妊娠早期发现血糖明显增高者GDM被确诊后经饮食及运动治疗5-7天，孕妇空腹血糖5.3mmol/L或餐后血糖6.7mmol/L,尤其是控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者GDM治疗较晚（如孕32周），胎儿体重明显大于同龄胎儿者,胰岛素是中国妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南的唯一推荐药物,妊娠期建议应用人工基因重组胰岛素，以避免动物胰岛素结合抗体的产生胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期影响，所以饮食控制后血糖控制不理想者，必须及时加用胰岛素,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p201,胰岛素是治疗妊娠期高血糖的金标准,妊娠期常用的胰岛素制剂,产品名 包装（U瓶） 生产厂家短效 诺和灵R 400 丹麦诺和诺德 诺和灵R笔芯 300 丹麦诺和诺德 优泌林（Humulin R)(常规） 400 美国礼来 优泌林笔芯（Humulin R)(常规） 300 美国礼来 中效 诺和灵N 400 丹麦诺和诺德 诺和灵N笔芯 300 丹麦诺和诺德 优泌林（Humulin NPH)(中效型） 400 美国礼来 优泌林笔芯（Humulin H)(中效型） 300 美国礼来 超短效胰岛素类似物：诺和锐（Aspart) 笔芯 300 丹麦诺和诺德 （IA） 优泌乐（Lispro) 笔芯 300 美国礼来预混人胰岛素：(短效30%、中效70%） 诺和灵30R 400 丹麦诺和诺德 诺和灵30R笔芯 300 丹麦诺和诺德 优泌林70/30（混合型） 400 美国礼来 优泌林70/30（混合型）笔芯 300 美国礼来,人胰岛素诺和灵系列 - 更多选择，更多信任！,32,短效诺和灵R 黄色,中效诺和灵N 绿色,预混诺和灵30R 红棕色,预混诺和灵50R 灰色,妊娠期常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素治疗方案,以餐后高血糖为主，空腹血糖正常方案1 三餐前诺和灵R，餐前15分钟注射。方案2 早餐前、晚餐前30R,餐前30分钟注射。 餐后高血糖同时存在空腹高血糖方案1 三餐前诺和灵R，睡前（10pm)诺和灵N。方案2 早、午餐前诺和灵R，晚餐前30R（50R）。,胰岛素治疗方案,以餐后高血糖为主，空腹血糖正常方案1 三餐前诺和灵R，餐前15分钟注射。方案2 早餐前、晚餐前30R,餐前30分钟注射。 餐后高血糖同时存在空腹高血糖方案1 三餐前诺和灵R，睡前（10pm)诺和灵N。方案2 早、午餐前诺和灵R，晚餐前30R（50R）。,分娩时机选择,1.不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症，孕39周入院，严密监测下等到预产期，不自然临产者，可采取适宜措施终止妊娠。2.应用胰岛素者，如血糖控制好，孕37-38周入院，孕38-39周终止妊娠。3.有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全，确定胎肺成熟者，及时终止妊娠。4.糖尿病伴血管病变者，孕36周入院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。,剖宫产,安排在上午剖宫产。剖宫产前一天睡前中效胰岛素正常使用，手术日停止皮下注射胰岛素。 剖宫产日：按34g葡萄糖：IU短效胰岛素配制葡萄糖溶液，按每小时静脉输2-3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每1小时测一次血糖，使其维持在5.0-6.0mmol/L。 手术中：输液种类按产时输液或输注林格液。 手术后：按34g葡萄糖：IU短效胰岛素输液，血糖测定每2-4小时1次直到当日晚。,分娩后胰岛素应用,分娩后由于胎盘娩出，拮抗胰岛素因素减少，分娩后24小时内胰岛素用量减少到原来剂量的一半。第二天胰岛素用量减少到原来剂量的1/3。同时监测血糖及尿酮体，根据血糖水平调整胰岛素用量。 术后2-3天开始进食，并减少静脉点滴的胰岛素用量，在合适饮食的前提下，逐渐恢复餐前及睡前皮下注射胰岛素。 产后1周左右胰岛素用量可恢复到孕前剂量。GDM患者，通常不需要进一步的胰岛素治疗，但应在妊娠结束6-8周复查OGTT。,胰岛素使用中的几个问题,低血糖反应Somogi现象,空腹血糖高的患者，有必要测定凌晨2a.m.3a.m 的血糖水平，以鉴别空腹血糖升高是病情末控制好引起还是somogyi反应或“黎明现象”。 Somogyi反应是外源性胰岛素过量导致低血糖后，胰高血糖素和肾上腺素立即释放，细胞内糖原分解成葡萄糖很快释放入血，血糖于几分钟内升高，并出现肾上腺素的其他作用，如饥饿感，心慌，出汗，颤抖，即胰岛素过量引起的低血糖后的高血糖反应。此类患者夜间2a.m.3a.m.检测血糖一般均降低，反馈性引起空腹血糖升高。 “黎明现象”多是由于生长激素（growth hormone, GH）分泌引起。生长激素分泌呈脉冲式，有明显昼夜节律性，且夜间GH分泌量占全日分泌量的大部分，生长激素与肾上腺皮质激素、胰升血糖素等有协同作用，而生长激素对糖代谢影响主要表现为对胰岛素的拮抗作用，过多的夜间分泌引起早餐前高血糖，即所谓的“黎明现象”。此类患者一般夜间2a.m.3a.m.血糖不低，只是空腹血糖升高。,早晨空腹血糖较高,其原因鉴别:,凌晨2点血糖高,次日空腹血糖高-睡前胰岛素用量不足。（夜间胰岛素作用不足）凌晨2点血糖低,次日空腹血糖高-Somogyi现象。（睡前胰岛素过量）需适当减少夜间中效胰岛素用量凌晨2点血糖正常,次日空腹血糖高-黎明现象，需将晚餐分餐后，适当增加胰岛素剂量。,口服降糖药,美国食品与药物管理局FDA妊娠期药物安全性分级系统中提出：在口服降糖药中，格列本脲、二甲双胍、阿卡波糖为B级药物，其余都为C级药物,血糖监测,目的：一了解孕妇血糖情况 二根据血糖水平，进行合理治疗，并能够评估治疗的满意程度,血糖轮廓试验,监测血糖初期或血糖不稳定采用血糖打轮廓试验（七点法）：0点，三餐前3