新2012年中医诊疗方案.docx

精品文档胸痹（冠心病-心绞痛）中医诊疗方案（2012年） 胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息不得卧为主症的一种疾病。其病因多与寒邪内侵，饮食不当，情志波动，年老体虚等有关。西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛可参照本病。胸痹之名称，首见于中医经典内经。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照1994年国家中医药管理局胸痹急症协作组制订的中医内科急证诊疗规范中胸痹心痛(冠心病心绞痛)急症诊疗规范。 膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得平卧。 胸闷憋痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危侯，可发生猝死。 多发于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。2.西医诊断： 参照1979年国际心脏病学会和世界卫生组织临床命名标准化联合专题报告缺血性心脏病的命名及诊断标准。 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。 心绞痛每周发作两次以上，心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性者 特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作35min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。（二）证候诊断 参照1985年中医内科学第五版（张伯臾主编，上海科学技术出版社。）1.心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。2.气滞心胸：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胃脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。3.痰浊痹阻：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。 4.气阴两虚：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。 5.心肾阳虚：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，腰痠乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。二、治疗方案（一）中医治疗 1.辩证选择口服中药汤剂 1.1 心血瘀阻 治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减组成：桃仁15g 红花15g 生地10g 当归15g 赤芍10g 枳壳10g 桔梗10g 川芎10g 牛膝10g 柴胡10g 甘草10g 1.2 气滞心胸 治法：理气活血，补肾安神 方药：柴胡舒肝散合补肾安神胶囊加减组成：柴胡10g 枳壳10g 香附10g 川芎15g 芍药15g 甘草10g 陈皮10g1.3 痰浊痹阻 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹 方药：瓜蒌薤白半夏汤加减 组成：瓜蒌15g 薤白10g 半夏15g 1.4 气阴两虚 治法：益气养阴，活血通脉 方药：生脉散合炙甘草汤加减组成：人参20g 阿胶15g 五味子10g 炙甘草15g 桂枝10g 麦冬10g 火麻仁15g 生地10g生姜3片 大枣2枚1.5 心肾阳虚 治法：温补阳气，振奋心阳 方药：参附汤合桂枝甘草汤加减 组成：人参20g 附子10g 桂枝15g 甘草10g 生姜3片 大枣2枚 2.辩证选择静脉滴注中药注射液 根据病情，可辩证选择参附注射液、生脉注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液等。 3.中医其他疗法 3.1 耳穴埋豆 取心、交感、皮质下、神门穴，王不留行籽耳穴按压，每日按压2-3次，每次约15分钟。 3.2 针灸疗法 体针：主穴分两组：膻中和内关；巨阙和间使。操作时主穴交替轮换，每 日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为1个疗程，间隔57日。 3.3 推拿疗法 按摩腹部的上脘、中脘、下脘、神厥、关元、心俞、厥阴俞或华佗夹脊压痛点等，对治疗心痛有效。 3.4 中药保留灌肠根据病情，排便困难者，采用自拟加减承气汤大黄15g、厚朴15g、甘草10g、枳实15 g加水煎至300ml左右备用，取150ml保留灌肠。（二）内科基础治疗1. 发作时的治疗1.1休息发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。1.2药物治疗较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂，如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇、亚硝酸异戊酯。这类药物除扩张冠 状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。 2. 缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型)或发作加多、加重（恶化型)，或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用。 （三）护理与调摄1.高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。2.慎起居，适寒温，居处必须保持安静、通风。3.饮食调摄方面，不宜过食肥甘，应戒烟，少饮酒，宜低盐饮食，多吃水果 及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。4.发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活 动，做到动中有静，保证充足的睡眠。5.发病时医护人员还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。三、疗效评价标准(一)中医疗效评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医内科病症疗效标准中胸痹心痛的疗效标准。 治愈：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。 好转：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，实验室检查有改善。 未愈：主要症状及心电图无改变。1.证候计分评定1.1 计量评分参照中医内科急证诊疗规范中胸痹心痛(冠心病心绞痛)急症诊疗规范。临床主要症状疗效判定采用积分法，以胸闷气短、心痛彻背、神疲、形寒肢冷、面色苍白等为评分依据，按照如下方法计分3分：胸闷气短、心痛彻背、神疲、形寒肢冷、面色苍白、舌淡胖或紫暗、脉迟弱等严重而经常持续出现； 2分：上症轻而经常出现或重而不经常出现不影响工作和生活者； 1分：上症较轻，偶尔出现； 0分：无症状或症状消失者。1.2 疗效评定治疗前后证候积分=(治疗前评分一治疗后评分)，治疗前评分100。显效：证候全部消失，治疗后积分为0或治疗前后证候积分之差70者；有效：治疗前后证候积分之差50而70者；无效：治疗前后证候积分之差16 cmH2O)。2.次要标准:踝部水肿; 夜间咳嗽; 活动后呼吸困难; 肝肿大; 胸腔积液; 肺活量降低至最大肺活量的1/3; 心动过速:120次/min。主要或次要标准包括:治疗5 d以上时间后体质量减轻4.5 kg。诊断:符合2项主要标准或1项主要标准及2项次要标准者定为心力衰竭。（二）证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的心衰病中医诊疗方案（试行）。 急性期： 1.气阴两虚，心血瘀阻：两颧红暗，口唇紫绀，心悸怔忡，胁下，痞块作痛或有水肿，纳差腹胀。舌质暗滞，或紫斑，脉涩或结代。 2.痰饮阻肺，肺气失宣：心慌，气短，喘憋不得卧，咯吐稀痰或泡沫样痰，胁胀，腕腹痞满，肢体水肿，舌质淡，苔白，脉沉弱。 3.心肺两虚，气虚外感：胸闷气短，喘息不得平卧，活动后加重，咳嗽咳黄白痰，咳嗽力弱，尿少，浮肿，伴发热，恶寒，纳差，身体倦怠，舌黯，脉浮无力。 缓解期：1.心气不足，心血亏虚：心悸、气短、活动后加重，疲乏无力，头晕，心烦，失眠，自汗，脉结代或细数。2.脾肾阳虚，水湿不化：心悸，咳嗽，气喘，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色苍白或见青紫，全身水肿，舌淡苔白，脉沉细或结代。二、治疗方案（一）中医治疗方案1.辩证选择口服中药汤剂 急性期治疗1.1气阴两虚，心血瘀阻 治法：活血化瘀，兼以补气 方药：血府逐瘀汤加减 组成：桃仁15g 红花15g 生地10g 当归15g 赤芍10g 枳壳15g 桔梗10g 川芎15g 牛膝10g 柴胡10g 甘草10g1.2痰饮阻肺，肺气失宣 治法：泻肺逐饮，补益肺气 方药：葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减 组成：葶苈子15g 大枣2枚 炮附子15g 白术10g 茯苓15g 芍药15g 生姜3片 1.3 心肺两虚，气虚外感 治法：益气解表，化痰止咳 方药：参苏饮加减组成：人参20g 苏叶10g 葛根15g 前胡10g 半夏10g 茯苓10g 陈皮10g 桔梗10g 木香15g 枳壳10g 甘草10g 生姜3片 大枣2枚 缓解期治疗1.1 心气不足，心血亏虚 治法：益气养阴，活血通络 方药：养心汤加减 组成： 黄芪30g 茯苓10g 茯神 10g 当归15g 川芎15g 炙甘草10g 半夏10g 柏子仁15g 酸枣仁15g 人参20g 五味子5g 远志10g， 肉桂10g1.2 脾肾阳虚，水湿不化 治法：益气温阳，活血利水 方药：通脉复力汤加减 组成：黄芪10g 葶苈子10g 车前子10g 丹参10g 瓜蒌15g 薤白15g 红花15g 川芎15g 麦冬10g 五味子10g 党参10g 桂枝10g2.辩证选择静脉滴注中药注射液 根据病情，可辩证选择参附注射液、生脉注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液等。3.中医其它疗法3.1耳穴埋豆交感、神门、心、脾、肝、胆、肾，用王不留行籽贴压，每日按压2-3次，每次约15分钟。3.2中药保留灌肠根据病情，排便困难者，采用自拟加减承气汤大黄15g、厚朴15g、甘草10g、枳实15 g加水煎至300ml左右备用，取150ml保留灌肠。3.3中药熏洗疗法采用自拟活血通络汤丹参25g、红花25g、鸡血藤30g、老观草30g、赤芍25g、牛膝20g、茯苓20g加水煎成2500ml药液，倒入浴盆，下肢置盆上熏腾，待水温适宜时将双足浸入浴盆泡洗，每次2030min，早晚各1次。（二) 内科基础治疗1.按心脏病护理常规。低盐，易消化、高维生素饮食，休息、吸氧，避免情 绪激动，保持大便通畅。 2.治疗病因，除去诱因。 3.洋地黄制剂：给药方法一般分两阶段，即先在短期内服负荷量，而后给维持量保持疗效。根据病情及洋地黄在体内蓄积情况，负荷量有两种给药法。4.利尿剂：可选用氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸钠、氨苯喋啶、螺内酯(安替舒通)等交替使用。用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。 5.血管扩张剂：常用硝酸异山梨醇酯(消心痛)或硝酸甘油；肼屈嗪(肼苯达嗪)。静脉常用酚妥拉明或硝普钠。用药过程中注意血压变化。 6.转换酶抑制剂：常用卡托普利或依拉普利。 7.心衰伴心率增快或快速型心律失常者，选用阿替洛尔(氨酰心安)可降低心率，有助于改善心功能。（三）护理与调摄1预防感冒：在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应 戴口罩并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。 2适量活动：做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。 3饮食宜清淡少盐：饮食应少油腻，多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的病人，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。 4健康的生活方式：一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠。三、疗效评价标准（一）中医疗效评价标准 显效:主次症基本或完全消失,治疗后证候积分为0或减少70%。 有效:治疗后证候积分减少30%。 无效:治疗后证候积分减少不足30%。 加重:治疗后积分超过治疗前积分。（二）西医疗效判定标准：参照中药新药临床研究指导原则(试行)。1.心功能NYHA分级法级:患者患有心脏病但活动量不受限制,平时一般