新生儿紫绀的处理

新生儿紫绀的处理,复旦大学附属儿科医院新生儿科王 来 栓,病例,38周，女，生后23天，皮肤黄疸伴轻度青紫和轻度呼吸困难1天心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近70机械通气下(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40) SPO2 70，动脉血气示PaO2 30mmHg，余正常诊断鉴别诊断&处理？,大 纲,紫绀的定义名词 (PaO2 ， SaO2 ，CaO2)紫绀的鉴别诊断高氧试验紫绀的病因小结,紫绀的定义,皮肤颜色青紫发绀：无绀、轻、中、重脱氧血红蛋白5g /dL（绝对值）10，20g/dl主观性诊断（与环境、肤色多因素有关）实质是缺氧（紫绀缺氧？）,中心性与周围性紫绀,周围性紫绀正常过渡的一部分可以持续到 72hrAPGAR 评分 10？低灌注严重贫血,胎儿-新生儿血气过渡,氧分压,氧饱和度,二氧化碳分压,pH,脐动脉,脐静脉,新生儿生后1小时动脉血,新生儿生后24小时动脉血,15,25,53,7.26,30,60,60,65,40,7.35,90,98,35-45,7.3-7.4,35-45,7.3-7.4,紫绀,紫绀与 HCT 和 氧饱和度有关荧光灯下紫绀不易识别四肢末端除外，其他部位紫绀不明显怀疑紫绀时,立即检测氧饱和度,哭吵与紫绀,哭吵时氧饱和度下降?生后1.53天，差异很大66下降27上升6.8没有变化4天以后明显的上升 Pediatrics,1952;9:756-759.,？,术 语,氧分压(氧气交换的原动力)动脉氧压力动脉血气溶解在血浆中的氧0.003 ml O2/mmHg/dl 血浆氧饱和度氧饱和的百分比氧饱和度仪检测1.34ml O2/g 血红蛋白,血氧含量溶解的氧量,氧容量,Hb氧饱和度（oxygen saturation，SO2）,SO2 100%,影响因素：氧分压,氧的运输：30ml/min/kg氧的消耗：7ml/min/kg,SaO2 95% SvO2 75%,氧饱和度 VS 氧分压,氧分压低是呼吸衰竭诊断的必备条件？新生儿正常氧分压是多少？高压氧？缺氧氧分压低？氧饱和度是缺氧的综合反映指标，容易检测氧分压不易检测（血气），影响因素较多S型曲线决定了氧饱和度比氧分压在同样情况下更重要：原则以最低的氧分压维持正常的氧饱和度,正常胎儿-新生儿过渡,脐静脉从胎盘经脐带至胎儿肝。脐静脉血富含氧和营养，大部分血液经静脉导管直接注入下腔静脉，小部分经肝血窦入下腔静脉。下腔静脉还收集由下肢和盆、腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血（主要是含氧高和营养丰富的血）入右心房。从下腔静脉导入右心房的血液，少量与上腔静脉来的血液混合，大部分血液通过卵圆孔进入左心房，与由肺静脉来的少量血液混合盾进入左心室。左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈和上肢，以充分供应胎儿部发育所需的营养和氧；小部分血液流入降主动脉。从头、颈部及上肢回流的静脉血经本腔静脉进入右心房，与下腔静脉来的小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。胎儿肺无呼吸功能，故肺动脉血仅小部分（5一10）入肺， 再由肺静脉回流到左心房。肺动脉大部分血液（90以上）经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液除经分支分布到盆顺腔器官和下肢外，还经脐动脉将血液运送至胎盘，在胎盘内与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。,正常胎儿-新生儿过渡,胎儿出生后，胎盘血循环中断。新生儿肺开始呼吸活动，动脉导管、静脉导管和脐血管均废用，血液循环遂发生一系列改变。主要变化如下：脐静脉（腹腔内的部分）闭锁，成为由脐部至肝的肝圆韧带；脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带.肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带。出生后脐静脉闭锁，从下腔静脉注入右心房的血液减少，右心房压力降低，同时肺开始呼吸，大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使卵圆孔关闭。动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后3个月左右成为解剖关闭。,胎儿-新生儿过渡,胎盘功能：肺功能心功能肾功能消化功能体温调节功能免疫监视功能.,正常新生儿过度,从低氧走向高氧的过程（胎儿生活在缺氧环境）生后氧分压和氧饱和度逐渐升高生命早期氧分压值和氧饱和度均低于成年人水平呼吸衰竭的诊断与儿童或成年人也有差别要防止缺氧的发生更要防止医源性的高氧损伤,Hb氧合解离曲线,4%,46 mmHg,PaO2 and SaO2,影响因素,P50成人：27mmHg新生儿：22mmHg胎儿：16mmHg新生儿紫绀的PaO2远远低于成人低氧与缺氧低氧不一定缺氧（hypoxemia VS hypoxia）缺氧还与Hb的量、质及组织灌流量有关,术 语,氧含量CaO2血液中氧的量Hb结合氧 + 溶解在胞浆中的氧100% 饱和Hb 18g/dl90 mmHg= 1.0*18*1.34+0.003*90= 24+0.25生理情况下, 氧饱和度比氧含量更重要 (0.003*600 = 1.8),CaO2 举例,正常情况95%, Hb 18PaO2 85.95*18*1.34+0.003*8523+0.25=23,CaO2举例,高氧 100%, Hb 18 PaO2 6001.0*18*1.34+0.003*60024+1.8=26,CaO2举例,贫血95%, Hb 10 PaO2 85.95*10*1.34+0.003*8513+0.25=13,CaO2 举例,贫血-高氧100%, Hb 10 PaO2 6001.0*10*1.34+0.003*60013+1.8=15,CaO2 举例,紫绀性先心 75%, Hb 18PaO2 40.75*18*1.34+0.003*4018+0.12=18,CaO2 举例,紫绀性先心-贫血75%, Hb 10PaO2 40.75*10*1.34+0.003*4010+0.12=10,各种情况下血氧含量的变化,正常,高氧,贫血,贫血高氧,SPO2 （）,Hb（g）,氧分压（mmHg）,氧含量（mL）,95,100,95,100,18,85,23,18,10,10,600,26,85,600,13,15,紫绀型先心,紫绀型先心贫血,75,18,40,18,10,75,10,40,气体在体内的运输,大气,肺,循环,血液,组织,氧气,二氧化碳,O2,O2,O2,Hb,O2,O2,供氧过程,利用氧,1,1,1,1,低张性缺氧,血液性缺氧,循环性缺氧,组织性缺氧,CNS,氧的输送血氧含量心输出量,Hb SatO2,CO,心率心搏量,前负荷心肌收缩力后负荷,血液,肺,循环,维持氧饱和度和血流灌注正常,紫绀的分类,部位中心性、周围性原发病肺源性、心源性、CNS源性、血源性、代谢性发病机制摄入减少、吸收障碍、消耗过多分布差异性、反向差异性,紫绀的分类,肺源性,心源性,新生儿紫绀肠源性,高铁血红蛋白血症：新生儿更易发生，当高铁血红蛋白浓度1.5g/dl时血呈深棕色，皮肤及黏膜出现青紫原因 血红蛋白M病：少见，显性遗传病 暂时性NADH高铁血红蛋白还原酶缺陷：无家族史，呈中度青紫不伴缺氧症状，新生儿期后青紫可逐渐减轻 含有硝酸盐或亚硝酸盐的井水冲奶粉喂养新生儿或药物引起：亚甲蓝或VitC治疗有效可资鉴别,氧气摄入减少,贫血 各种原因弥散障碍RDS, 吸入, 肺炎阻塞气胸, 头部体位异常,氧“吸收障碍”,分流病变心源性非-心源性 (如 PPHN)血液性高铁血红蛋白血症 一氧化碳中毒,氧消耗过多,氧消耗高败血症低血流, 高摄取周围性青紫血流缓慢/红细胞增多症血液外渗 (产伤),紫绀诊断和鉴别诊断的意义,紫绀意味着缺氧，为新生儿急症惊厥、呼吸困难、高胆红素血症、外科急腹症、窒息心源性和肺原性紫绀处理是完全不一样,肺源性还是心源性？,肺源性,心源性,PPHN还是紫绀型先心？,右上肢 SatO2达不到100%就应怀疑紫绀性先心同时 PCO2 小于50 mmHg, 紫绀性先心应首要考虑,新生儿紫绀,形成机制不同,肺源性胎儿新生儿过度异常，肺动脉压力不能下降均为呼吸系统引起心脏本身没问题心源性肺血流减少，不能充分氧合心内动静脉血混合肺脏本身没问题,新生儿紫绀肺源性,新生儿窒息 呼吸道先天畸形RDS 肺萎陷肺炎 气胸先天性隔疝 PPHN.,较常见TGATetralogy Tricuspid atresia PAIVS TAPVR,较少见EbsteinComplex HLH with restr. ASD,新生儿紫绀心源性,心源性 OR 肺原性,病史呼吸道病史产前病史体格检查(症状、体征)呼吸困难紫绀的部位程度、伴随情况实验室血气、SPO2X线、ECHO、导管、CT、磁共振.,临床资料,外表“轻度的呼吸困难和紫绀”氧饱和度/动脉血气（ABG）导管前后氧饱和度, 最高PaO2听诊S2, 杂音四肢血压,高氧试验,不吸氧下,留取动脉血气吸入 100% 纯氧15min,留取动脉血气 PaO2 未改变 = 固定分流 = 紫绀性先心最高 PaO2 200 =无紫绀性先心,高氧试验,高氧头罩高氧CPAP高氧高通气,QP=QS,进入肺的血流量左心室射出的血流量分流：肺内和肺外肺外分流（PDA，VSD, ASD）R-L：QP小于QS，紫绀L-R：QP大于QS，肺水肿发生之前不会紫绀肺内分流（正常25）肺水肿肺不涨肺炎,临床资料,胸片（CXR）心脏外形雪人（8字）外形 =肺静脉异位引流( TAPVR1）靴型 = 肺动脉闭锁, TOF, 三尖瓣闭锁蛋形心 = TGA肺血管影EKG轴降低或升高的力,TAPVR1,雪人50% type 150% 雪人静脉通过VV连到SVC,TOF,靴型 右心尖上举PA 结消失,TGA,蛋形心,心脏超声,区分肺源性和心源性先心的金标准诊断的准确性达99可以同时进行血流动力学和心功能的评价无创，床旁化，可反复进行技术水平要求高,6 Ts,TAPVRTOFTricuspid Atresia (TA)Transposition (TGA)Truncus Arteriosus (TA),Total Acardia (TA),差异性紫绀,上肢红润，下肢紫绀通过PDA R-L 分流的结果反向差异性紫绀上肢紫绀，下肢红润TGAPPHNPDATAPVR（隔上型）PDA机理：右室内血氧含量高,病例,38周，女，生后23天，皮肤黄疸伴轻度青紫和轻度呼吸困难1天心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近70机械通气下(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40) SPO2 70，动脉血气示PaO2 30mmHg，余正常诊断鉴别诊断&处理？,X线,心上型(supracardiac)肺靜脈常經由無名靜脈(innominate vein)回到上腔靜脈，乃最常見的一型。 心內型(cardiac)肺靜脈回流到冠狀竇(coronary sinus )，或直接進入右心房。 心下型(infracardiac)四條肺靜脈在心臟後方匯合，然後往下流經橫隔膜，與門靜脈系統相連。混合型 ( mixed )以上各型都有可能合併肺靜脈阻塞，有否肺靜脈阻塞對臨床症狀影響甚劇。,TAPVR的類型,一些在幼兒期即有肺靜脈嚴重阻塞，此乃心下型類型最常見，病童出現發、呼吸急促。 一些病童早期即出現鬱血性心衰竭。這類病人有大的左向右分流，肺動脈高血壓、輕微發紺。 一些病童並無肺靜脈阻塞，有大的左向右分流，但無肺動脈高血壓及發紺。,临床表现,肺靜脈迴流異常合併肺靜脈阻塞,正常血流,心下型TAPVR血流,PPHN还是紫绀性先心？,诊断： TAPVRASDPDAPPHN（80mmHg）入暖箱，HR, RR, SPO2监护(右上肢), 建立至少一条静脉通道A: 气管插管、清理呼吸道、确定气管插管位置B: 机械通气：FIO2 100,PIP 2630,PEEP5-6C: 四肢血压、床旁心超、床旁