临床检验结果溯源和量值传递ppt课件

.,临床检验定量分析量值溯源与传递,徐国宾北京大学第一医院检验科Email:bdyyjykTel.,意大利米兰大学医学检验计量学溯源中心,量值溯源是标准化的唯一途径,.,医学检验的标准化是全球关注的问题量值溯源是标准化的唯一途径在国际标准化组织发布的2个重要文件ISO17511和ISO18153中已经描述了计量学溯源的原理欧盟体外诊断器具指令要求与ISO标准一致保证高一等级计量学水平可靠的转移到常规测量方法是标准化的关键而参考系统是标准化的基础构成参考系统的最重要的3个要素是参考测量程序、参考物质、参考实验室网络,.,参考测量程序主要应用于指定参考物质的定值。,校准（直接、间接）参考、质控物质互换性研究常规方法特异性研究方法评价（溯源性确认）,厂家实验室校准品赋值正确度验证室间质评机构检测中心室间控制物的互通性研究测定准确度的评价控制物的定值,.,通过可靠的量值传递过程，常规测定方法测量结果与参考方法的测量结果一致，使得测定结果溯源到参考方法和参考物质，这样才是真正完成了溯源的过程,.,互通性是指参考品和校准品在不同分析方法间具有与人体样本相同的反应特性。具有互通性的参考物质可以用于常规方法的校准由于基体效应，纯度标准物质和重组蛋白质互通性差，这时这些物质用于常规方法的校准时就需要通过与人体样本进行比对的间接方法进行靶值转移。医学检验溯源最大的问题是校准品正确定值（溯源）问题,.,医学检验中有2类测量A类测量可以溯源至SI制约有65种包括电解质，代谢物，甾体激素和维生素单位可表示为mmol/L。B类异质性（如蛋白质,测量结果不能表达为SI制采用的是自定义（arbitrary)单位（如WHO国际单位或企业规定的质量单位）,.,对于B类物质要实现标准化一般说来有许多困难该类物质本身的异质性、空间结构和组织分布不同，标准化工作十分复杂该类物质测量参考系统的建立之前需要进行大量的研究工作采用特定方法对共有结构进行准确测量，该测定对象结构均一具有明确的定义，推进了B类物质的标准化进程最典型的例子当数糖化血红蛋白A1C（HbA1C)标准化。网络实验室采用质谱法测定经蛋白酶水解HbA1C后糖基化的6肽与未糖基化的6肽比值，实现了HbA1C测定的参考体系的建立另一个成功的范例为血清酶学测定参考体系的建立。目前已经具有的ALT、AST、CK、LDH、GGY和Amylase血清酶学测定参考系统,.,对于A类物质如血肌酐，有纯度标准物，国际上也有推荐的参考测量程序。如该类物质的有证参考物质声明具有互通性，如前所述，该类物质可直接用于常规方法的校准而不打断溯源链,.,一、溯源的途径,.,.,常规测量程序,.,.,.,.,二、从临床实验室认可角度看标准化,.,ISO15189对检验程序的要求,.,.,.,.,.,配套的系统作为比对目标科学吗？,.,.,三、临床对于测定结果一致性和准确性要求,.,临床检验测量结果的一致可比，对于循证医学和专业团体制定的指南中特定标志物诊断、治疗干预决定水平的有效应用具有重要的作用。,以CKD诊疗指南为例,.,Outline,Serum/plasmacreatinineSerum/plasmacystatinCUrinealbuminUrineprotein,.,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常有肾损害指标：主要指血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害,K/DOQI（慢性肾脏病临床实践指南）,.,.,.,.,EarlyTreatmentMakesaDifference,Brenner,etal.,2001,.,血清肌酐为溯源到同位素稀释质谱的酶法,.,NewequationstoestimateGFRinchildrenwithCKDGFRml/(min1.73m2)=39.1Height(m)/Scr(mg/dl)0.5161.8/cystatinC(mg/L)0.29430/BUN(mg/dl)0.1691.099maleHeight(m)/1.40.188JAmSocNephrol.2009Mar;20(3):629-37.,.,.,.,CreatinineStandardization,ImprovetheprecisionofcreatininemethodstomeetthetotalerrorgoalforserumcreatininemeasurementdescribedinthepaperpublishedinClinicalChemistry2006;52(1):5-18.,.,Imprecision:StandardDeviation0.08mg/dL(7.1mol/L)BiastoIDMSreferencemethod:Bias0.05mg/dL(4.4mol/L),.,.,图1Hitachi检测系统与Beckman封闭检测系统测定结果的偏差,图2酶法检测系统与Beckman封闭检测系统测定结果的偏差,.,.,.,.,.,.,.,实验材料：NISTSRM967两水平冰冻人血清具互通性,常规系统血肌酐检测真实度调查,.,实验仪器：,.,实验方法：实验前，对仪器进行清洗保养和校准，精密度应达到操作手册中的要求；NISTSRM967于室温复融30min，颠倒混匀，每台仪器测量两次，取平均值参与计算。,.,实验结果一：各系统的检测偏差,.,实验结果一：各系统的检测偏差,.,实验结果二：肌酐检测的偏差对eGFR的影响,.,实验结果二：肌酐检测的偏差对eGFR的影响,.,Creatininestandardization,Bymid2010,allcreatininemethodswillhavecalibrationtraceabletoisotopedilutionmassspectrometry(IDMS)referencemeasurementproceduresSomeexceptionswithminorinfluence,FromasurveyofglobalIVDmanufacturers(June2009),.,eGFRreporting:CAPSurveyofapproximately4000participants,.,eGFRreporting:CAPSurveyofapproximately4000participants,6080组，CystatinC有38例高于正常上限；Scr仅有12例；,.,ROC曲线分析,CystatinC:AUC=0.907;Scr:AUC=0.862(p0.05)CysROC曲线拐点处界值为1.17mg/L,此时诊断灵敏度和特异性分别为83.6%、84.4%ScrROC曲线拐点处界值为107mol/L，诊断灵敏度和特异性分别为74.6%、90.0%,.,EstimationofGFR,CliniciansneedfastestimateofrenalfuntiontocalculatecorrectamountofantibioticsorcytotoxicdrugsBeforeinitiatingatreatmentForsubsequentmonitoringofresponseprevalenceEarlyindicationofrenaldamageallowsforadjustmentofdosage,.,EstimationofGFR,PredictionequationfromserumcystatinCTransformationofcystatinCinmg/LtoGFRinmL/min/1.73m2EstimationofGFRfromcystatinCprovidesamorepreciseandaccurateestimateofGFRthanotheravailableformulasbasedoncreatinine,ScandJClinLabInvest2005;65:153-62ClinChem2005;51:1420-31,.,StudyperformedbyProf.AndersGrubbinLund,Sweden536patientsAgerangefrom4monthsoldto93yearsoldDeterminationofiohexolclearanceandserumcreatinine,ClinChem2005;51:1420-31,.,RelationshipbetweencystatinCandGFR,ClinChem2005;51:1420-31,.,EquationforestimatingGFRGFR(mL/min/1.73m2)=84.69x(cystatinC(mg/L)-1.680*Ifthepatientis=7mmol/L+2hOGTT,HbA1C=6.5%,PPV97%=5.6mmol/L,FPG=6.1mmol/L,6.1%,5.6%,.,ComparisonbetweentheIFCCreferencemethodandthreedesignatedcomparisonmethods,NGSP=0,09148xIFCC+2.15,0,00,2,00,4,00,6,00,8,00,10,00,12,00,0,00,2,00,4,00,6,00,8,00,10,00,12,00,NGSP,Mono-S,JDS,%HbA1cIFCCmethod,DSM,JDS=0.0927xIFCC+1,73,MonoS=0.0989xIFCC+0.88,HlzeletalClinChem2004;50:166-74,.,量值溯源是一个复杂并且非常昂贵的过程，而且溯源不是某一个国家的事情。2002年在法国巴黎由国际计量局（BIPM)、国际临床化学委员会（IFCC)、国际认可合作组织（ILAC)联合发起成立了检验医学溯源联合委员会(JCTLM)。JCTLM发布了高一级参考物质、参考方法、参考实验室清单。这些为常规方法的校准验证，保证欧盟体外诊断指令和ISO标准的执行提供了基础。,.,.,应关注在执行量值溯源体系过程中出现的新问题检测系统与传统的测定系统测量结果具有差异，并且影响到诊断截点,.,.,.,.,PSA测定PSA传统校准到Hybritech,其诊断界值为4.0ug/L，而第二代校准品溯源到WHO96/670。新的测量值低20%，如采用老的诊断标准，有19%的患者漏做活检。,.,溯源到HPLC/GCMASS人血清肌酐测定系统参考值建立(CRM967)溯源到新的IFCC参考测量体系的HbA1C测定系统，HbA1C报告方式为mmol/mmol。这将改变HbA1C的可报告范围、参考值、结果解释酶标准化问题健康人转氨酶（ALT、AST、hs-CRP）分布，参考范围确定尿mAlb标准化、分析前对测定的影响、分布、参考范围确定标准化的道路很长，很崎岖,.,应重视采用合适的EQAS监测IVD产品性能这是医学检验专业应该做的事情质控物具互通性参考方法定靶值互通性不好分组,.,在工厂声明其测定系统具有溯源性时，用户不可更改厂家测定参数重视临床对于测定准确度的要求,.,PT计划需要考虑的事项包括：标本互通性；已有方法组的规模大小；组织者教育服务内容；恰当的标本处理（PT标本通常需要很多额外的前处理，而通常的临床标本则不需要，这可能是误差的一个来源）；必须按患者标本一样完成PT标本的检测；按照待检物质稳定性要求的条件（液体通常是-70摄氏度或更低）保存PT标本以备未来追踪检测；需要对每一个不在临床可接受范围内的PT结果作分析，把发现和纠正方法记录在案。,.,引用Mauro教授的话作为结语：,应该提供可比较的结果学术团体应该把这个目标记在脑中目前很多正在进行的相关研究项目，旨在进一步检验的品格,.,第二部分EQA在标准化中的作用及在实施时需要注意的事项,.,能力测试（PT）是比对实验室间或实验室与参考系统间分析性能的一种评价方法，在有些国家也被称作室间质量评价（EQA）,.,PT的方法是组织者向参与实验室提供一套模拟天然的临床标本，参与实验室在常规条件下完成该套标本的检测，并将结果回报组织者，组织者对这些结果与预期结果的一致性进行评价,.,组织者提供一份报告,内容包括:实验室回报的结果，检测方法、每份标本中每种检测物的预期靶值，调查中所有参与实验室结果的分布，以统计数据阐释参与实验室的性能,.,赋值的方法有两种:最常用的一种是将参与实验室按相似的检测技术分亚组，计算亚组值的平均数作为靶值第二种赋值方法是用参考方法，该方法仅适用于PT标本与临床标本有互通性,.,出现不符合组织者要求，且在统计学上的不可能出现的结果，提示检测系统可能存在一个潜在误差，分析的步骤包括：收集与检测相关的数据，回顾校准记录，质控，试剂的使用情况；保养程序是否严格执行；辨别误差产生的根源；采取纠正措施；监控纠正措施的成功与否；记录分析和纠正措施；按要求或规定向监督机构报告分析的结果。,.,出现不可接受PT结果的问题分类：笔误:PT标本标签贴错；结果呈报表上报告了错误的仪器或方法；报告单位错误；放错小数点方法学导致的问题：试剂或校准品批号间的差异