卒中治疗与血压管理发展回顾

卒中治疗与血压管理发展回顾,20世纪卒中认识进入“觉醒时代”,神经病学,Am J Ther. 2011 Jan;18(1):51-6.,卒中是一种古老的疾病，人们很早即开始对卒中形成认识及描述,Framingham心脏研究创立：高血压对卒中的危险性逐渐被明确,Ann Intern Med. 1961 Jul;55:33-50Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):999-1008,1948年，美国国家心肺血液研究所和波士顿大学在马塞诸塞州的一个小镇Framingham启动了 “Framingham心脏研究”。从此，一个小镇的研究开启了全球心血管领域新的历史第一批参与试验者进入研究6年后，Framingham研究发布了突破性的研究结果。为表达对罗斯福总统的祭奠，发布的第一篇主要研究结果与高血压相关,20世纪50年代欧洲首先开始卒中单元治疗,1950年北爱尔兰的Adams首先报道了有组织的卒中服务模式1962年报道了卒中康复系统的第一个随机对照研究70年代美国开始对卒中单元发生浓厚兴趣，建立加强卒中单元和急性卒中单元然而，由于缺乏具体有效治疗手段，并未达到预期的目的,1980年报道了第一个卒中单元的大宗病例研究，证实了其短期疗效1985年出现移动卒中单元，发现其明显减少患者功能残疾和需长期住院的比例1990年首次出现对卒中单元的系统综述，奠定卒中单元在临床实践中的重要地位2000年开始出现了延伸卒中单元，形成了脑卒中患者管理的社会系统工程,Modern Rehabilitation 2001,2;5(2):16-17,卒中单元：改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统移动卒中单元：一组能为卒中病人提供所有服务的医疗队伍，这个队伍把卒中服务送到病人所在的病房延伸卒中单元：把卒中单元中的病人管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗,我国在脑卒中研究方面起步落后于国外,自2001年以来中国卒中单元迅速在全国推广,2001年5月中国第一个卒中单元在北京天坛医院建成，此后卒中单元迅速扩展至全国,Modern Rehabilitation 2001,2;5(2):16-17,OR值为0.71最有效,OR值为0.95,OR值为0.99,OR值为0.83,脑血管病的循证研究显示：在缺血性脑血管病治疗中，最为有效的方法是卒中单元OR指接受干预病人组中不良结果发生率/对照组不良结果发生率OR1，提示干预组结果好,中国卒中单元成为最成功的模式之一，造福更多患者,2004年“中国卒中中心建设项目”成立，被纳入了卫生部的“十年百项”项目,2005年在德国曼海姆，国际循证医学中心在总结全世界卒中单元的实践时，认为中国的卒中单元模式是最成功的模式之一，并向全球推荐,国家政策对卒中给予越来越多的关注,2007“十一五”国家科技支撑计划脑血管病的研究正式启动，在这个时期国家用于脑血管病的研究资金3200万元2009“十二五”国家科技支撑计划脑血管疾病危险因素防控、诊疗、康复关键技术研究项目启动，该项目共投入1.4亿元，是迄今为止国内投入最大的脑血管病研究项目,3200万,1.4亿,21 世纪中国脑卒中防治形势仍然严峻,校正年龄后，2010 年卒中每 10 万人年的发病率分布,研究纳入 1990-2010 年发表的 119 个研究，涉及全球 21 个不同收入水平国家。应用 GBD2010 疾病分析技术 ，计算 不同收入水平、不同年龄组以及总的脑卒中相关流行病学数据发病率、患病率、死亡率以及伤残调整生命年 (disability-adjusted life year, DALY),Lancet. 2014 Jan 18;383(9913):195-7.,研究逐渐揭示高血压是卒中病因之一,血管因素,血液动力学因素,高血压造成细小动脉硬化及玻璃样病变，易破裂出血。高血压会损伤血管内膜，促进动脉硬化。,血液因素,实用内科学 人民卫生出版社,主要是动脉硬化，包括动脉粥样硬化及高血压性小动脉硬化，其他血管因素有脑动脉炎，动脉栓塞（来自心脏）,主要为血液病，如白血病、贫血、红细胞增多症等情况。血液流变学异常，如高血脂、高胆固醇血症，血粘度增高及糖尿病等因素。,高血压控制是卒中死亡率下降的重要因素,自1900年来，美国卒中的死亡率逐年下降，这与中国形成鲜明的对比，美国心脑血管病死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致该研究对众多可能影响卒中死亡下降的因素进行了系统分析，指出真正对美国卒中死亡下降做出肯定贡献的是高血压的控制、研究投入和一系列干预项目的开展,Stroke . 2014 Jan;45(1):315-53,2013世界卫生日主题：控制你的血压，减少心脏病突发和卒中风险！,高血压与卒中的关系日益受到重视,十几年来指南指引卒中防治走向循证医学,2003年我国第一部以循证医学为基础的脑血管病防治指南BNC脑血管病临床指南正式出版2006年中国脑血管病防治指南问世，标志着我国脑血管病的诊治和预防开始从经验医学模式向循证医学模式的全面转变,经验医学,循证医学,诸多指南推荐：预防卒中发生和复发，降压达标是关键,2010中国高血压防治指南,2009ESH 高血压指南再评价,2013英国高血压指南,2013ESC/ESH高血压指南,2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南,2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,2014AHA/ASA缺血性卒中一级预防指南,2010中国卒中一级预防指南,降压药物带来的获益主要是血压降低本身；预防卒中发生和复发，降压达标是关键,高血压指南,卒中指南,1.Journal of Hypertension 2013, 31:128113572. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK) et al. (2013) 3.中华心血管病杂志. 2011;39(7):579-616 4. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,5. Stroke. 2014;45:00-006. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.7.中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160.8.中华神经科杂志，2011,44(4):282-288,指南对卒中患者降压目标值的推荐,2013,SBP140 mmHg,2007,130/80 mmHg,2009,130-140/80-85 mmHg接近此范围的低值更佳,欧洲高血压管理指南：,1.European Heart Journal. 2007; 28:14621536 2.Journal of Hypertension 2009, 27:212121583.Journal of Hypertension. 2013; 31:12811357,4. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.5. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507 6. Stroke. 2014;45:00-00,2014年AHA/ASA卒中二级预防指南继续强调了血压控制在卒中预防中的重要性,Stroke.2014;45:00-00,高血压是卒中的主要危险因素，新指南继续强调了血压控制在卒中预防中的重要性，并对卒中患者何时启动或恢复降压治疗进行了详细阐释,新指南对血压管理的更新更具操作性和指导性，对于卒中后患者的降压治疗做了更为积极的推荐,新指南明确建议将卒中后患者血压控制在140/90mm Hg，更具临床指导其意义,新指南明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时机和条件，临床操作性更强,2014年AHA/ASA卒中新指南对血压管理的推荐,Stroke. 2014;45,Stroke. 2011;42:00-00,指南对于卒中急性期是否应进行降压尚存争议,Stroke. 2013 Jan 31. Epub ahead of print.中华神经科杂志, 2010,43(02):146-153.,2011AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南：,2013ESH/ESC洲高血压指南,缺血性卒中或TIA，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（类；A级证据）。,不论血压水平如何，不推荐卒中发生后一周内进行降压治疗。但是在SBP水平非常高的情况下，可作出相应的临床处理（III 类 B级证据）,试验目的：,探讨降低血压对中国急性缺血性卒中（AIS）患者短期病死率及主要伤残情况的影响,试验方法：,随机对照试验，入组4071名AIS（发作时间在48小时内）患者，分为降压治疗组和对照组，前者在24小时内将SBP降低10-25%，后者停用所有家用降压药。,主要终点：第14天或出院时及第3个月时死亡及重大伤残的复合终点。次要终点：随访3个月期间复发性卒中、死亡及血管事件,结 论：,在症状出现后48小时内降压治疗不降低或增加AIS患者死亡及重大伤残。,AHA 2013科学年会发布一项最新临床试验-中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验（CATIS试验）表明，在卒中急性期初期降压对患者恢复无影响。,CATIS试验：在卒中急性期初期(48小时内)降压对患者恢复无影响,JAMA. 2014;311(5):479-489,INTERACT2 (急性脑出血强化降压试验 2)：早期强化降压对卒中患者有益,INTERACT2是一项国际多中心、前瞻性随机试验，入组2,839例患者，均在出现自发性脑出血后6h内入院。接受强化或指南推荐降压治疗。强化治疗旨在迅速(1 h内)将收缩压降至140mmHg以下。 结果显示，两组的非致死性严重不良事件发生率相似(23.3% vs. 23.6%)。强化治疗组患者的生活质量优于指南推荐治疗组患者,2013欧洲卒中会议上发布了INTERACT2大规模随机试验的结果：早期强化降压治疗可改善急性脑出血(ICH)患者的功能结局,N Engl J Med 2013; 368:2355-2365,“急性脑出血患者接受降压治疗是安全的，因此我们对多数患者采取早期、强化、持续的降压治疗，以提高其获得更佳康复结局的几率。”,“现阶段，我并未发现(强化降压)有导致任何伤害的风险，因此没有理由不(强化降压)。”,INTERACT2试验的启示,Craig Anderson博士,Christian Stapf博士,Adapt from: /news/detail/Early_intensive_BP_drop_benefits_stroke_patients,药物治疗仍为降压治疗的必要手段,SYMPLICITY HTN3 Trial： 首个针对RDN治疗顽固性高血压的随机、单盲、假对照临床研究随访12个月期间，前期治疗组、6个月交叉治疗组以及未交叉治疗组患者诊室血压、动态血压降低程度相似Oslo RDN study：一项针对去肾脏交感神经支配术（RSD)治疗顽固性高