内分泌疾病与骨质疏松

骨代谢与钙稳态之间的平衡与失衡-钙反常现象（Calcium paradox),广东省第二人民医院傅晓英,钙稳态失衡诱发骨代谢异常临床实例-糖尿病-钙反常性疾病（高钙性钙缺乏）,新诊断糖尿病患者就诊-体检科-此临床现象比比皆是-但常常被忽略 男性、38岁、三多一少症状月余、体重下降15Kg、DM家族史+、平素烟酒+ 就诊：血糖13.9、糖化13.7、ALP137 、血Ca2.79 、尿糖+、尿酮体+、 处理：长+速效胰岛素BID、钙尔奇、罗盖全、复合维生素B、氯化钾片,治疗原发疾病+恢复钙储备充分的钙摄入+促进钙吸收,钙稳态失衡诱发骨代谢异常临床实例-糖皮素治疗中-钙反常性疾病（高钙性钙缺乏）,SLE+桥本伴甲减+轻度库兴外观+备孕-被误读的高血钙 女性、26岁、SLE2年（正规风湿科就诊）+强的松6020mg/d=缓解期、桥本+甲减=达标 复诊：血Ca2.73 、余风湿指标达标 医嘱：风湿科停用钙尔奇；内分泌科备孕:钙尔奇+罗盖全+福善美+降钙素 +复诊血钙,为备孕目的短期钙储备 钙吸收和钙沉积都兼顾,主 题,内分泌、骨代谢、钙稳态与D激素基础略谈钙反常疾病（现象）与骨质疏松及其他疾病,主题1-1：内分泌系统、内分泌腺和激素相互作用,内分泌系统：调节系统=适应性整合性=能量相关物质功能整合和人体结构整合。功能：在外界变化时维持内环境稳定=温度、浓度和湿度的动态稳定结构：促进和维护生长、发育、劳力、生殖和衰老=顺序生、长、壮、老、已过程内分泌腺、组织、细胞和激素：无管血运、远达作用、靶向为主、目的协同、反馈制约经典：下丘脑、垂体、甲状腺及甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛等 。外延：脑、肝、肾、肠的内分泌细胞，一个器官分泌多种激素、一种激素可多个来源，举例1：血糖稳态需胰岛素、胰高糖素、生长激素、生长抑素、甲状腺素、肾上腺皮质激素等共同协调；由糖、蛋白、脂肪、水、矿物质、维生素共同参与 。举例2：钙稳态与骨代谢机制中，活性VD、甲状旁腺素、降钙素、胰岛素、甲状腺素、糖皮质激素、性激素共同协调，由钙磷等矿物质、胶原等蛋白质、软骨素等多糖类共同参与。,主题1-2：体内钙储备、钙来源、钙排泄或钙流失,成人钙总量1000-1500g,骨骼、牙齿,血钙被严格调控在狭窄范围内（2.2-2.7）血钙不能作为体内钙储存的指标,因为,骨钙含量巨大，代表钙储存但不易量化骨钙在血钙调控中似乎用之不竭，但是,99% 1%,尿钙排泄增多的因素不严格受PTH调控年龄增长高蛋白饮食PH下降高钠饮食低钾饮食,肾小管至少将97%的钙通过被动扩散的方式伴随钠被重吸收, 吸收率为85 %每日排泄200mg/24h,影响肠钙吸收的因素严格受控于钙三醇肠道功能食物钙存在形式年龄增长吸收减少妊娠哺乳生长上调,食物摄入的钙20% 30 %被吸收大约400-500mg入血未吸收的钙随粪便排出体外,史前人类钙摄入可能是现代人类的23倍现代人类长久以来一直有钙缺乏趋势,肠钙吸收 肾 钙重吸收,97 %,20 % 30 %,主题1-3：骨代谢与骨代谢标记物,=210mg/d(30mg/dl)。哺乳期的钙源来之骨吸收，哺乳6个月骨矿物质丢失超过7%，其程度取决于乳量的多少和哺乳期限的长短。哺乳期骨丢失率比妊娠期或绝经后高, 停止哺乳后,肠道对钙吸收增加,尿钙排出减少，骨丢失减少。如果缺乏VD，骨丢失加重。产后：产后3个月易出现脊椎骨质疏松，常是局限的,伴有低钙三醇浓度不足时，腰椎低骨量可持续达7年。,主题2-1：生育-妊娠-哺乳期:VD与钙稳态和骨松风险,DPD：尿脱氧吡啶啉（I型胶原蛋白代谢产物）BGP：血清骨钙素，成骨细胞分泌,主题2-2：老年人钙稳态失衡诱发骨质疏松的特点,在服用钙剂和普通维D的老年人中仍然有90.6%患者存在低维生素D状态老年人骨髓基质干细胞的成骨能力下降, 呈低转换型骨质疏松，因而骨钙素升高不明显肾脏25(OH)D3-1羟化酶活性随年龄而降低-活性D3水平不足-骨矿化不足-骨软化肠道粘膜萎缩-VDR数量减少-肠道钙离子吸收不足-PTH激活-骨吸收-骨质疏松肌容减少、身体摇摆、弥漫性骨痛或肌痛、肌无力或肌力下降、抗跌到能力-非暴力型骨折老人90%的髋部骨折由跌倒引起，补充VD降低14%，补充活性VD降低24%其发生,体内Vit D受体随年龄的增加而减少,n=32P=0.047,对32例接受过髋关节置换术或脊髓手术的女性患者肌肉组织中VDR水平进行一项临床评估，旨在研究年龄、肌群和维生素D水平对新鲜组织中VDR水平的影响,经相同日光照射后的血清Vit D浓度,P0.01,对12例（6例20-30岁及6例62-80岁）全身接受阳光照射的健康白人进行一项临床研究，发现衰老对皮肤产生维生素D3有影响,主题2-3：绝经过渡期和绝境后期钙稳态失衡的特点,雌激素在成骨细胞增殖、分化、功能表达、凋亡等过程有直接作用，并增强1羟化酶的活性绝经期VD缺乏普遍存在，钙稳态失衡-继发性PTH水平而增高女性随绝经雌激素水平骤然下降，和成骨细胞的活性受到抑制绝经提前与骨质疏松高风险显著相关（40岁绝经骨质疏松风险增加50%）。雌激素缺乏诱导的骨质疏松症是高转换型（吸收与沉积均加速，但以骨吸收为主）育龄妇女每年骨矿物质损失量为0. 5% 1%,绝经后第一年就加速到10%肾脏25(OH)D3-1羟化酶降低-活性D3水平不足-矿化不足-骨软化肠道VDR表达降低-肠道钙离子吸收不足-PTH激活-破骨加强-骨质疏松,绝经后妇女维生素D缺乏伴不同PTH水平对骨转换和骨量的相关性研究复旦大学附属华东医院骨质疏松科，老年医学研究所骨代谢研究室Chin Endocrinol Metab，2013，29：302306),主题2-4：糖尿病人钙稳态的破坏,病史、年龄和类型：各型糖尿病患者随病史和年龄增长，普遍存在提前的或严重的骨质疏松 糖尿病维生素D缺乏者的骨质疏松更为严重 ：维生素D充足、不足、缺乏的比例分别为2%、25%、73%骨量减少比例：骨量正常43%、骨量减少79%、骨质疏松91%。钙负平衡-PTH激活-骨吸收加强BMI是糖尿病骨质疏松保护因素，提示饮食控制过度造成的是诱发因素长期血糖控制差：高渗性利尿，使钙、磷、镁大量丢失，钙负平衡低胰岛素水平：成骨不足+骨骼负平衡+钙负平衡+骨吸收加强 糖尿病肾病：肾脏25(OH)D3-1羟化酶降低-活性D3水平不足-骨矿化不足-骨软化降糖药物：ADA、2008年2012年、回顾性、荟萃、99,892例T2D 药物-骨折相关骨折发生率：TZD为11%、 列奈类11%、SU类10%、DPP-4抑制剂8%、MET7%、GLP-1类6%骨折相对风险：磺酰脲类药物的HR1.29，噻唑烷二酮类药物的HR1.4。,主题2-5：甲状腺相关疾病钙稳态的破坏,甲状腺激素（TH） 对骨骼的生长及维持成人骨骼结构和强度起着关键作用甲亢导致的骨质疏松为高转换性骨质疏松TSH可直接抑制骨吸收，甲亢长期TSH水平低下-骨吸收增加甲亢使骨重建循环周期缩短、重建和吸收起始次数增加 骨形成标志物如碱性磷酸酶、骨钙素、ICTP、PINP明显升高但骨形成时相比骨吸收时相更为缩短，或骨吸收程度大于骨重建程度甲亢相关骨质疏松的矿物质代谢机制是负钙平衡高骨转换使骨钙动员增加，引起高钙血症-抑制PTH分泌-PTH-活性V 转化甲亢本身代谢率 -肝肾排泄,-（） -活性VD水平 -骨钙动员 甲亢体重减轻，低体重也与骨量丢失有关。优甲乐治疗中的甲状腺疾病：强制抑制治疗、替代治疗、补充治疗、调节抑制治疗,主题2-6：其他常见骨质疏松,甲旁亢：垂体前叶功能低下：侏儒症：皮质醇增多症：钙稳态破坏、干扰成骨细胞的生成，诱导成骨细胞凋亡、抑制骨形成的作用：钙负平衡、继发性PTH、活性VD炎性骨病或风湿性疾病合并骨质疏松：炎性因子、药物、病因直接优甲乐补