脑卒中临床康复及评定2016

脑卒中的临床康复及评定,张丽芳2016年3月,康复评定,意识状态 认知状态 情绪状态 语言功能 吞咽功能 运动功能 感觉功能 平衡功能 二便功能 并发症的评估 生活自理能力 社会参与能力,3,格拉斯哥昏迷量表Glasgow Coma Scale,E 最好眼反应（4）1、无睁眼2、疼痛刺激睁眼3、语言命令睁眼4、自然睁眼V 最好语言反应（5）1、无语言反应2、无意义的声音3、无意义的语言4、语言含糊5、定向力好M 最好的运动反应（6）1、无运动反应2、疼痛刺激伸直3、疼痛刺激屈曲4、逃避疼痛5、疼痛定位6、遵嘱运动,简易精神状态检查量表(MMSE),评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学(包括大专)24分。,汉密尔顿抑郁量表（HAMD）,1.抑郁情绪 0 无1 只在问到时才诉述；2 在谈话中自发地表达；3 不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；4 病人的自发言语和非语言表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪。,3.自杀 0 无1 觉得活着没有意义；2 希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；3 消极观念(自杀念头)；4 有严重自杀行为。,2.有罪感 0 无1 责备自己，感到自己已连累他人；2 认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；3 认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；4 罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。,4.入睡困难(初段失眠) 0 无1 主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡(要注意平时病人的入睡时间)；2 主诉每晚均有入睡困难。5.睡眠不深(中段失眠) 0 无1 睡眠浅，多恶梦；,2 半夜(晚12点以前)曾醒来(不包括上厕所)。,6.早醒(末段失眠) 0 无1 有早醒，比平时早醒1h，但能重新入睡；2 早醒后无法重新入睡。,7.工作和兴趣 0 无1 提问时才诉述；2 自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动；3 活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时；4 因目前疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务。,8.阻滞(指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退)0 无1 精神检查中发现轻度阻滞；2 精神检查中发现明显阻滞；3 精神检查进行困难；4 完全不能回答问题(木僵)。,9.激越 0 无1 检查时有些心神不定；2 明显心神不定或小动作多；3 不能静坐，检查中曾起立；4 搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。,10.精神性焦虑 0 无1 问及时诉述；2 自发地表达；3 表情和言谈流露出明显忧虑；4 明显惊恐。,11.躯体性焦虑(指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气、叹气、尿频和出汗等) 0 无 1 轻度；2 中度，有肯定的上述症状；3 中度，上述症状严重，影响生活或需要处理；4 严重影响生活和活动。,12.胃肠道症状 0 无1 食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；2 进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药。,16.体重减轻 0 无1 一周内体重减轻0.5公斤以上；2 一周内体重减轻1公斤以上。,17.自知力 0 知道自己有病，表现抑郁；1 知道自己有病，但归咎于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息；2 完全否认有病。,18.日夜变化（如症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分）早上变化0 无1 轻度变化；2 重度变化。晚上变化0 无1 轻度变化；2 重度变化。,19.人格解体或现实解体（指非真实感或虚无妄想） 0 无1 问及时才诉述；2 自然诉述；3 有虚无妄想；4 伴幻觉的虚无妄想。,13.全身症状 0 无1 四肢、背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉痛、全身乏力或疲倦；2 上述症状明显。,14.性症状(指性欲减退，月经紊乱等) 0 无1 轻度；2 重度；9 不能肯定或该项对被评者不合适，不计入总分。,15.疑病 0 无1 对身体过分关注；2 反复考虑健康问题；3 有疑病妄想；4 伴幻觉的疑病妄想。,22.能力减退感 0 无1 仅于提问时方引出主观体验；2 病人主动表示有能力减退感；3 需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；4 穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助。,23.绝望感 0 无1 有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；2 持续感到“没有希望”，但解释后能接受；3 对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除；4 自动地反复诉述“我的病好不了啦”诸如此类的情况。,24.自卑感 0 无1 仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）；2 自动地诉述有自卑感；3 病人主动诉述“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度上的差别；4 自卑感达到妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况。,评分：8分正常，8-20分可能异常，20-35分肯定，35分，严重,21.强迫症状（指强迫思维或强迫行为） 0 无1 问及时才诉述；2 自发诉述。,20.偏执症状 0 无1 有猜疑；2 有牵连观念；3 有关系妄想或被害妄想；4 伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。,汉密尔顿焦虑量表（HAMA）,1抑郁情绪:0没有;1只在问到时才诉述;2在访谈中自发地表达;3不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪;4病人的自发言语和非语言表情动作几乎完全表现为这种情绪,2有罪感:0没有;1责备自己，感到自己已连累他人;2认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误;3认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想;4罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉,3自杀:0没有;1觉得活着没有意义;2希望自己已经死去，或常想到与死有关的事;3消极观念自杀念头;4有严重自杀行为。,4入睡困难初段失眠:0没有;1主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。要注意平时病人入睡的时间;2主诉每晚均有入睡困难。,5睡眠不深中段失眠:0没有;1睡眠浅，多恶梦;2半夜晚12点钟以前曾醒来不包括上厕所。,6早醒末段失眠:0没有;1有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡应排除平时的习惯;2早醒后无法重新入睡。,7工作和兴趣-旁人的评价:0没有;1提问时才诉述;2自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动;3活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时;4因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务注意不能凡住院就打4分。,8阻滞指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退最好是专业人士观察:0没有;1精神检查中发现轻度阻滞;精神检查中发现明显阻滞;3精神检查进行困难;4完全不能回答问题木僵。,9激越最好是专业人士观察:0没有;1检查时有些心神不定;2明显心神不定或小动作多;3不能静坐，检查中曾起立;4搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。,10精神性焦虑:0没有;1问及时诉述;2自发地表达;3表情和言谈流露出明显忧虑;4明显惊恐。,11躯体性焦虑最好是专业人士观察指焦虑的生理症状，包括:口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗:0没有;1轻度;2中度，有肯定的上述症状;3重度，上述症状严重，影响生活或需要处理;4严重影响生活和活动。,12胃肠道症状:0没有;1食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食;2进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。,13全身症状:四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦。0没有;1轻度;2中度;3重度;4极重度。,14，性症状指性欲减退，月经紊乱等:0没有;1轻度;2重度;3其他-不能肯定或对被评者不适合,15疑病:0没有;1对身体过分关注;2反复考虑健康问题;3有疑病妄想;4伴幻觉的疑病妄想。,16体重减轻:按病史评定:0没有;1患者诉述可能有体重减轻;2肯定体重减轻。按体重记录评定:1一周内体重减轻超过0.5公斤;2一周内体重减轻超过1公斤。,17自知力:0知道自己有病，表现为抑郁;1知道自己有病，但归咎伙食太差-环境问题-工作过忙-病毒感染或需要休息;2完全否认有病,18日夜变化如果症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分早上变化评早上，晚上变化评晚上:0早晨傍晚无区别1早晨轻度加重;2傍晚轻度加重;3早晨严重加重;4傍晚严重加重,19人格解体或现实解体指非真实感或虚无妄想:0没有;1问及才诉述;2自然诉述;3有虚无妄想;4伴幻觉的虚无妄想。,21强迫症状指强迫思维和强迫行为:0没有;1问及时才诉述;2自发诉述,22能力减退感旁人的评价:0没有;l仅于提问时方引出主观体验;2病人主动表示有能力减退感;3需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生;4穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助,20偏执症状:0没有;1有猜疑;2有牵连观念;3有关系妄想或被害妄想;4伴幻觉的关系妄想或被害妄想,23绝望感:0没有;1有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受;2持续感到“没有希望”，但解释后能接受;3对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除;4自动地反复诉述“我的病好不了啦”诸如此类的情况,24自卑感:0没有;1仅在询问时诉述有自卑感我不如他人;2自动地诉述有自卑感;3病人主动诉述;“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度上的差别;4自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况,评分：小于7分，肯定正常；7-14可能焦虑；大于14分，肯定焦虑,大于21分中度，大于29分，重度。,美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）,失语症,汉语失语症主要类型,孩 子 吃 苹 果,句子的个别部分不能理解，只知吃，但不知吃什么。,各要素能明白，但不懂语法关系，很难正确理解。,很多因素不能理解，不懂是谁吃，吃什么。,一部分要素不能理解，彼此的关系也不明白，只知是与苹果有关。,大部分要素或所有的要素都不能理解，也不懂语法关系，也就是什么也不懂。,轻度,重度,语句想起困难,实际举例,（一部分词中有找词困难）,（见语法障碍）,（找词困难和语法构成障碍）,（只能想起一部分单词）,（无实质性表现）,轻度,重度,小孩吃什么家水果的东西,苹果小孩吃,小孩吃,苹，苹果，不，那个,那 ，唉，,流畅性与非流畅性,构音障碍,25,基本概念,言语产生(Speech Production)机制：言语产生是一个需要多个系统和结构连续活动的过程。（1）大脑的控制和调节（2）发声（3）调音,26,定义：运动性构音障碍（dysarthria）是由于神经病变，与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。由中枢或周围神经系统神经病变所致；言语相关肌肉-麻痹、肌力减弱、运动不协调或肌张力改变引起（运动障碍性） ；言语障碍-患者的语法特征是正常的。,运动性构音障碍,27,分类,构音障碍分为6类1、痉挛型；2、弛缓型；3、失调型；4、运动过多型；5、运动减低型；6、混合型。,28,痉挛型构音障碍,由上运动神经元（UMN ，中枢神经系统）损伤引起脑血管病、假性球麻痹，脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多发性硬化UMN损伤引起：亢进-反射，导致过度活跃如反射亢进(例：呕吐反射亢进，口部病理反射阳性，肌痉挛),29,痉挛型构音障碍(续),运动障碍性质：痉挛；运动范围减小、运动速度减慢；腱反射亢进，病理反射阳性；假球征：强哭强笑（这种假球性症状是双侧上运动神经元受累的表现）,30,痉挛型构音障碍(续),主要的异常言语特征：呼吸-呼气时间短；发声-发音时间短，费力音，粗糙音，音量偏高；共鸣-鼻音化；发音-元音、辅音歪曲；韵律-语速慢， 不自然的中断，音量、音调急剧变化， 说话费力；,31,弛缓型构音障碍,下运动神经元（周围神经系统）损伤：颅神经麻痹，球麻痹、肌肉本身障碍，进行性肌营养不良、外伤、感染、代谢性疾病运动障碍性质：肌力低下，肌张力低，腱反射减弱或消失，肌萎缩主要的异常言语特征：呼吸-呼气时间短；发声-发元音时间短，气息音、无力声，无声；共鸣-鼻漏气、鼻音化；发音-辅音错误；韵律-不适宜的停顿；,32,特征性表现肌肉颤动-由过量的运动单位自发放电所致的肌肉短暂颤动舌萎缩-由失神经支配所致肌肉体积减小舌肌萎缩-对称性或单侧舌肌隆起或凹陷,弛缓型构音障碍,33,失调型构音障碍,小脑控制环路损伤肿瘤、多发性硬化，酒精中毒，外伤所致共济失调和肌张力降低运动障碍性质：运动不协调，肌张力降低，运动速度减小，震颤,34,失调型构音障碍(续),主要的异常言语特征呼吸- 讲话时气短发声-音调音量不定，震颤，初始发声困难，声音大；共鸣-可能出现鼻音化发音-元音辅音歪曲较轻韵律-此型韵律失常为主，重音和语调异常，发音中断明显；像“醉酒言语”，减慢语速会使清晰度有所提高。,35,运动过强型构音障碍,椎体外系障碍：舞蹈病，肌震挛、手足徐动运动障碍性质：异常的不随意运动。有可能有节奏感也可能不规则特征性表现不自主运动：大部分舌的快、慢或持续运动（例：前伸、后缩、侧方运动、翻转）,36,运动过强型构音障碍（续）,主要的言语特征（构音器官的不随意运动破坏了有目的的运动）：呼吸-突发的吸气和呼气；发声-音强弱急剧变化，费力音；共鸣-鼻音化；发音-元音辅音歪曲；韵律-失重音，不适宜的停顿；,37,运动过弱型构音障碍,锥体外系障碍：运动过弱型构音障碍中98% (Berry, 1983)与帕金森病（PD）或帕金森综合征有关。PD的典型症状为：静止性震颤，运动迟缓和肌强直常见书写过小症,38,运动过弱型构音障碍(续),主要的异常言语特征（运动范围和速度受限）：呼吸-呼气时间短；发声-发元音时间短，气息声，音量显著降低，失声；共鸣-通常是正常的；发音-语量减少，单一音调和单一音量；韵律-语速快，重音减少，不适宜停顿；,39,运动系统多重障碍：肌萎缩性侧索硬化症（SLS）,多系统萎缩（Shy-Drager Syndrome，SDS），多发性硬化（MS），威尔森（Wilson）病运动障碍的性质：多种运动障碍的混合或合并主要的异常言语特征：各种症状混合,混合型构音障碍,吞咽障碍,41,吞咽障碍,定义：由于情感、认知、感觉和/或运动功能障碍导致出现的将物质从口腔传送至胃的功能受损，后果是不能维持液体摄入量以及营养的摄入，并出现了呛咳和误吸的风险。(Tanner),42,吞咽障碍,吞咽障碍的含义（一）1、异常的食物加工处理2、异常的食物递送功能3、异常的下咽动作4、异常的食物推进方向,43,吞咽障碍,吞咽障碍的含义（二）1、水摄入不足2、营养缺乏3、吸入性肺炎,44,吞咽障碍的表现,吞咽障碍的分期1、口腔前期2、口腔准备期3、口腔期4、咽期5、食道期,45,吞咽障碍的表现,症状：口腔期或咽期障碍1、流涎2、残留，储留3、口腔递送时间过长4、吞咽后清嗓或咳嗽5、声质变化6、反复下咽，咽部异物感“咽球症”7、吞咽反射延迟或消失8、鼻腔反流9、体重无法解释的下降,46,吞咽障碍的表现,食道期障碍的症状1、胸骨后、喉部食物的哽咽感2、口腔或咽部返流3、摄食后呕吐4、进食习惯的改变 固体半流质流质5、定期发生的，反复出现的肺部感染,47,快速筛查,吞咽障碍存在的潜在可能进一步的评价进食的安全性额外的液体和营养支持快速、最小影响、结果可靠,48,快速筛查的内容,患者警醒和参与吞咽行为的能力。口咽部吞咽困难的直接表现如梗噎、呛咳、湿音等。对于患者声音音质的评价，口运动功能的评价，口腔感觉的评价，以及咳嗽能力的评价。常规使用水吞咽作为直接吞咽的试验。,49,快速筛查,所有患者在进食前必须完成： 1、意识状态 2、坐位维持能力，70 - 90 3、主动咳嗽能力 4、声音特点 清晰 干净（湿音，水泡音） 5、分泌物管理能力 6、说话交谈能力 7、执行指令能力 听理解能力,50,快速筛查,吞咽能力评估 1、保持坐位或半卧位70 以上 2、提供口内清洁 3、在头保持生理位置的条件下 试含少量冰碎片观察吞咽现象 试着使用杯子进水,51,快速筛查,需要记录： 1、正常表现-充分下咽 2、异常表现 不能自然下咽 流涎，不能控制口唇 湿音，水泡音 咳嗽、呛咳、清嗓 呼吸节奏的变化 其他,52,吞咽试验,1、反复唾液吞咽试验2、改良饮水实验3、饮水实验4、颈部听诊法5、食物试验,53,1、RSST：repetitive saliva swallowing test反复唾液吞咽检查,特点：观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力不足：不能判断隐性误吸 理解障碍患者不适用方法：检查前湿润口腔，确保口腔内无残留液体，取头部略前屈坐位。30秒内患者尽量反复吞咽（最多次数），以手指接触喉头计算喉部运动次数。 参考标准：正常 30秒内3次以上 异常 30秒内2次以下 健康平均值参考：青年人 7.4次、老年人5.9次 要点：吞咽困难者一分钟观察进行计算 抗胆碱类药物以及抗精神病用药会引起唾液减少,54,2、MWST：modified water swallowing test 修订版饮水试验,特点：适用于轻度到重度吞咽障碍的评价 主要的咽期障碍评价方法不足：不能评价隐性误吸方法： 检查前清洁口腔，口腔内干燥的患者进行口腔湿润处理。用注射器将3ml冷水注入口底（口腔前庭），指示患者咽下。可以的话咽下后再要求空咽2次。反复3次。如果合并颈部听诊会增加判断的精度。,55,参考标准： 1a：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化1b：不能下咽，伴呛咳2： 能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化3a：能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音3b：能下咽，伴有呛咳4： 能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化5： 在4的基础上能够在30秒内完成2次空咽评价意义：3分以下者本次检查结束4分以上者，继续进行30秒内2次空咽的检查2次检查均在3分以下者终止检查，记录得分3次检查中取最低分为最终得分,56,3、WST：water swallowing test 饮水试验,特点：临床常用 对于轻度吞咽障碍，较修订版饮水试验能更好的观察患者对饮水负荷量的反应。不足：不能进行隐性误吸的判断方法： 估计患者30ml饮水试验有风险时改用修订版饮水试验来进行评价。准备常温下30ml饮用水，嘱患者按平常饮水方式进行下咽（不使用注射器注入）。记录患者饮水所用时间（秒）。下咽后与患者对话。同时使用颈部听诊法提高检查的精度。,57,参考标准： 1：患者一次全部咽下，无呛咳 2：患者分两次咽下，无呛咳 3：患者在一次咽下时伴有呛咳 4：患者再分两次下咽时伴有呛咳 5：由于呛咳患者无法全部咽下 评价标准： 正常 完成1在5秒以内 可疑 完成1在5秒以上或完成2 异常 3、4、5 同时记录患者下咽时伴随表现,58,4、颈部听诊法,59,与吞咽相关的声音,牙碰撞，舌搅拌，咀嚼以及递送呼吸音,无呼吸,吞咽声,呼吸声,60,才藤荣一吞咽障碍7级分级,7级( 正常范围) :摄食咽下没有困难, 没有康复训练的必要。6级( 轻度问题) :摄食咽下有轻度问题, 摄食时有必要改变食物的形态, 如因咀嚼不充分需要吃软食, 但残留在口腔很少, 不误咽。5级( 口腔问题): 主要吞咽口腔期中度或重度障碍, 需要改善咀嚼的形态。吃饭的时间延长, 口腔内残留食物过多, 摄食吞咽时需要他人的提示或监视。没有误咽, 这种程度是吞咽训练的适应证。4级( 机会误咽) : 用一般的方法摄食吞咽有误,经过调整姿势或一口量的调整和咽下, 代偿后可以充分地防止误咽。3级( 水的误咽) : 有水的误咽, 使误咽防止法也不能控制, 改变食物形态有一定效果, 吃饭只能咽下食物,但摄取的能量不充分。2级( 食物误咽) : 改变食物的形态没有效果, 水和营养基本上由静脉供给。因单纯从静脉营养就可以保证患者的生命稳定性, 这种情况尽管间接训练, 不管什么时间都可以进行, 直接训练需要有专门设施进行。1级( 唾液误咽) : 唾液都可产生误咽, 有必要进行持续的静脉营养,因为误咽难以保证患者生命的稳定性, 合并症的发生率高,不宜行直接训练。,61,吞咽障碍严重程度评分与对策建议（韦克斯曼，1990） -美国地区治疗协会,0正常吞咽机制1轻微吞咽障碍-吞咽录像检查显示轻度异常（与正常吞咽相比）。患者在吞咽中主诉感觉改变。饮食不需要改变。2轻度吞咽障碍-存在口咽期的吞咽障碍，可以通过特别的吞咽建议进行管理。食物的粘稠度建议进行轻微改变。3轻中度吞咽障碍-潜在的误吸风险但可以通过特别的吞咽技术和改良的食物进行减小。进食时间显著延长，因此会做出增加营养的建议。4中度吞咽障碍-明显误吸的潜在问题存在。在吞咽透视下可以发现一种或一种以上粘稠度食物存在误吸的痕迹。患者可以通过进食一定粘稠度的食物，并使用特别的进食技巧来减少误吸的潜在问题和/或促进吞咽的完成。监护下的进食是需要的。可能需要口服增加营养或经管喂食。5中重度吞咽障碍-患者一种或一种以上粘稠度食物进食时出现5%到10%的误吸，并存在任何粘稠度食物进食时误吸的潜在问题。咳嗽反射消失或失去保护作用。为了维持患者的营养需求需要选择进食的模式。如果受肺部状况的限制，可能会给予“不能经口进食”的建议。6重度吞咽障碍-所有粘稠度的食物有超过10%的误吸问题。建议“不要经口进食”。,运动功能的评价 -简化Fugl-Meyer运动功能评分法,Brunnstrom 的康复治疗,20世纪50年代，Signe Brunnstrom提出了用于治疗脑卒中患者因偏瘫导致运动功能障碍的评价方法和治疗技术体系。体系的核心内容就是基于多年对脑卒中患者的观察总结得出脑卒中后偏侧运动功能障碍恢复的六个阶段的理论划分，该理论在国际康复界有很大影响力，并被广为应用。Fugl-Meyer评定法就是基于此研发的。,Brunnstrom治疗技术的基本点就是在脑卒中后恢复过程中的任何时期，均存在可利用的运动模式来诱发主动运动反应，以便让患者能观察到瘫痪肢体仍然可以运动，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望，强调在整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统重新组合。,基本概念,联合反应这是脊髓水平的异常的随意运动反应模式，受脊髓层次运动控制，高层次的抑制作用解除以后出现脊髓神经元左右联系的反应，出现在瘫痪恢复的早期。表现是患肢无随意运动，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。,联合反应的形式,对侧性联合反应 上肢 健侧屈曲-患侧屈曲 健侧伸展-患侧伸展 下肢 健侧屈曲-患侧伸展（具有相反性） 健侧伸展-患侧屈曲（具有相反性） 健侧内收-患侧内收 健侧外展-患侧外展同侧性联合反应 上肢屈曲-下肢屈曲 下肢伸展-下肢伸展,协同运动,是由人们的主动意志所引起的肢体运动，但只能按一定模式进行的肢体运动称之为协同运动。其组成是部分为随意运动，部分为不随意运动，是由于中枢神经系统疾病造成的对脊髓水平的原始反射控制能力减弱，从而出现的异常动作模式，一般出现在瘫痪恢复的中期。,上肢的协同运动模式,下肢的协同运动模式,Brunnstrom理论偏瘫恢复六阶段,第一阶段 急性发作后约数日到2周，患侧肢体失去控制，运动功能完全丧失，肢体处于弛缓性瘫痪，称为弛缓阶段。这个阶段既没有随意性肌肉收缩，肌肉无活动，也不出现联合反应、协同反应。第二阶段 发病两周后，随着病情的控制，肢体开始出现运动，而这种运动伴随着痉挛、联合反应和协同运动的特点，出现在协同运动形式下的肌肉的初级活动，患侧肢体可以完成随意运动，上肢肌肉的随意收缩多见于胸大肌（肩关节内收），下肢多见于髋关节的内收肌群，逐渐出现肌肉痉挛，称为痉挛阶段。,第三阶段 肢体的主动运动仅仅是以肢体的协同运动形式出现，肌肉痉挛增强，痉挛进一步加重，患侧肢体可以完成随意运动，但由始至终贯穿着协同运动的特点，因协同运动达到高峰，称协同运动阶段。第四阶段 肌肉痉挛开始减轻，开始脱离协同运动模式，出现了部分分离运动阶段,第五阶段 运动逐渐失去了协同运动的控制，能出现对个别或单独关节活动的控制，出现了难度较大的分离运动，痉挛明显减轻，各关节运动大致正常，具有一定协调性，称为分离运动阶段。第六阶段 由于痉挛的消失，各关节均可完成主动的分离运动，协调性、灵巧性和速度逐步恢复至接近正常的活动控制，称为基本正