新生儿感染济南打印

新生儿败血症,李耿北京儿童医院 新生儿中心 NICU,内容,新生儿败血症的诊断与治疗早发感染晚发感染院内感染的预防与控制,早发感染（Early onset）,生后72小时内发病85% 24 h内发病5% 24-48 h发病 少数 48-72 hours 早产儿起病更快,早发感染的途径,病原体来自母亲经胎盘直接感染胎儿定植于母亲泌尿生殖道的病原体逆行感染胎儿胎儿经过产道娩出时被感染,早发感染常见的致病菌,B族溶血链球菌（GBS）大肠杆菌（E. coli）凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）嗜血流感（Haemophiles influenza） 李斯特单胞菌（Listeria monocytogenes）,2009年的研究（n=4696 women）产前培养证实有GBS定植者 24.5%产时培养阳性率为 18.8%. 有 10% 的产前培养阴性者，分娩时培养转为阳性围产使用抗生素预防率可达 93.3%GBS早发感染发病率为 0.36 / 1000 van den Hoogen et al. Neonatology. Jul, 2009 Lin et al. Pediatr Infect Dis J. Sep, 2011,早发感染的危险因素,有GBS定植的母亲，尤其分娩前未经治疗者胎膜早破 (PROM) /早产儿胎膜早破（PPROM)破水时间过长早产母亲患泌尿系感染母亲患绒毛膜羊膜炎 （Chorioamnionitis）,早发感染的其它危险因素,生后阿氏评分低 1 min或 5 min6分低出生体重分娩困难出生时有窒息羊水被胎粪污染先天畸形,反复流产的病史母亲滥用药物母亲发热 （ 38C）母亲患尿路感染产前保健较差母亲营养状态较差社会经济基础较差,晚发感染（Late onset）,生后 4-90d发病，周围环境因素所致 常见致病菌：凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus） 大肠杆菌（E coli） 克雷伯氏菌（Klebsiella） 假单胞菌（Pseudomonas）肠杆菌（Enterobacter）念珠菌（Candida)B族溶血性链球菌（GBS）沙雷氏菌（Serratia）不动菌（Acinetobacter）厌氧菌（Anaerobes）,晚发感染（Late onset）,CONS引起的晚发感染有增多的趋势大多对一代头孢菌素敏感来自于环境的细菌定植于皮肤、呼吸道、结膜、胃肠道和脐部，导致晚发的侵袭性细菌感染血管导管、导尿管及其它有创导管是细菌的培养基有定植菌的医护人员是感染源van den Hoogen et al. Neonatology. Jul, 2009,晚发感染的危险因素,早产儿中心静脉置管 10d使用CPAPH2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂 患胃肠道疾病Graham et al. Pediatr Infect Dis J. Feb 2006,晚发感染（Late onset）,晚发感染以脑膜炎和菌血症常见 早产儿和患病的婴儿更容易发生感染发病初期症状轻微且不典型需要提高警惕，才能早期识别和治疗,晚发感染（Late onset）,一旦怀疑有感染存在，需要立即治疗新生儿处于相对的免疫抑制状态一旦有关诊断的检查后，应尽早使用抗生素治疗。,新生儿脑膜炎,主要病原体GBS 36%Escherichia coli 31%Listeria species 5-10%其它病原体:肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae） 金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus） 表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis） 嗜血流感杆菌（Haemophilus influenzae） 假单胞菌（Pseudomonas species） 克雷伯氏菌（Klebsiella species） 沙雷氏菌（Serratia species ）肠杆菌（Enterobacter species） 变性杆菌（Proteus species）,流行病学,培养为阳性的脓毒症的发病率美国 2 / 1000 活产儿 7-13% 需要做感染筛查的新生儿中，只有 3-8% 为培养阳性的脓毒症 对新生儿脓毒症采取谨慎的策略,早期症状没有特异性许多新生儿需要做相关检查在证实有感染前就要开始治疗AAP、AAOG及CDC都推荐对各种与GBS感染相关风险因子做脓毒症筛查和/或治疗 许多没有症状的新生儿也做感染的评估American Academy of Pediatrics. Red Book 2003 Schrag et al. MMWR Recomm Rep. Aug 2002,未经治疗的脓毒症死亡率可高达 50%, 大多数医生都认为等待检查结果而不治疗对病人的损害过大，因此在等待检查结果的同时就开始治疗,产前进行GBS筛查和治疗的方案对早发和晚发GBS感染发病率的变化,20002001200220032004200520062007,Year,Cases/1000 live births,1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10,0.52,0.37,MMWR 2009 58 (05):109-12,Early-onset GBS disease 2000-2007,Early-onset GBS sepsis has declined by 80% in the United States (1.7/1000 births in 1994 to 0.28 cases/1000 births in 2008).,Estimated 2008, 0.28,20002001200220032004200520062007,Year,Cases/1000 live births,1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10,Black Infants,White Infants,MMWR 2009 58 (05):109-12,Racial disparities in early-onset GBS disease,20002001200220032004200520062007,Year,2.52.01.51.00.50,Black, Preterm,White, Preterm,Black, Term,White, Term,MMWR 2009 58 (05):109-12,Early-onset GBS incidence by race and term,Colonization Prematurity Access to care,人种、性别、和胎龄的影响,黑色人种婴儿GBS 和晚发感染的发病率高.控制低出生体重和母亲年龄的危险因素后仍然如此 无论何种人种，男孩比女孩发病率高细菌脓毒症和脑膜炎尤其是G肠道杆菌早产儿的发病率比足月儿高 ELBW ( 1000 g)的发生率更高26 / 1000 活产儿BW 1000-2000 g 8-9 / 1000 活产儿低出生体重儿比足月儿死亡和脑膜炎的风险更高,新生儿感染的预后,早期发现、早期治疗，足月儿预后较好没有早期发现症状和或危险因素者死亡率较高未接受治疗者死亡率可高达 50% 感染是生后1个月内死亡的主要原因占新生儿死亡的13-15%LBW 和G菌感染者预后不良Kermorvant-Duchemin et al. Pediatr Crit Care Med. Mar 2008,早产儿感染的预后,早产儿发生脓毒症时可能影响神经发育促炎因子可能对早产儿的脑发育有负面影响早产儿的大样本研究n 6000，BW1000g有脓毒症者（没有脑膜炎），认知障碍、脑瘫及其它神经发育残障的比率高Adams-Chapman et al. Curr Opin Infect Dis. Jun 2006Volpe et al. J Pediatr. Aug 2008Stoll et al. JAMA. Nov 2004,新生儿感染的预后,脑膜炎是新生儿期严重的感染发病率 2-4 / 10,000 活产儿显著影响新生儿感染的死亡率占新生儿死亡的 4% 发生神经系统损伤可达15-30%,其它影响感染预后的因素,脑膜炎脑积水脑室周围白质软化与药物（氨基糖苷类）有关的后遗症听力损害肾脏损害,病史中的危险因素,母亲是否携带有GBS是否有胎膜早破 (PROM)是否为早产是否存在绒毛膜羊膜炎,PROM,绒毛膜羊膜炎,胎心过快子宫有触痛脓性羊水母亲白细胞增高母亲无原因的发热 (38),临床表现,不典型，易于其它新生儿早期疾病混淆湿肺（TTN）胎粪吸入综合征（MAS）特发性呼吸窘迫综合征（RDS）产伤、颅内出血遗传代谢病,产前感染,尸解可见肺部有炎性病灶可能并非病原体本身造成吸入的羊水含有母亲的白细胞和细胞碎片气促、呼吸节律不整、三凹征、呼吸暂停、紫绀和呻吟生后起病，情况严重，可能需要高级呼吸支持CXR双侧实变、胸膜腔积液,产时感染,分娩过程中吸入病原体可有严重肺损伤，产生小脓肿和脓气胸克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌早发GBS肺炎进展迅速，48h内的死亡率高,产时感染,肺内的病生理改变浸润支气管肺组织结构破坏粒细胞释放前列腺素和白三烯纤维素释放到肺泡内，抑制表面活性物质功能血管充血、出血、坏死,先天肺炎和产时感染,咳嗽、呻吟、气促和/或呼吸不规律紫绀、三凹征、鼻扇、罗音、呼吸音减低CXR肺段或小叶的不张、弥漫的网状改变、RDS相似疾病进展者也可出现胸膜腔积液,产后感染,可出现在任何年龄病原体来自周围环境主要是近期的环境住院/NICU的患儿(ETT/IPPV)葡萄球菌假单胞菌可能有多重耐药的情况,循环系统,初期肺高压、心输出量减少和低氧血症心输出量进一步减少心动过缓低血压休克的表现苍白、外周关注不良、水肿心肺衰竭,代谢异常,高血糖低血糖能量摄取减少肾上腺功能分泌皮质醇不足代谢性酸中毒无氧代谢增加低体温黄疸肝功能不全,神经系统症状,早发感染所致脑膜炎仅30%有症状晚发感染所致脑膜炎80-90%有症状轻微、不典型意识改变昏迷惊厥前囟张力增高角弓反张定位体征颅神经症状,鉴别诊断,肠梗阻先天膈疝宫内感染肺炎 (TORCH)充血性心衰新生儿溶血病RDS,NEC细菌性心包炎肺发育不良胎肺吸入综合征,实验室检查,血常规CRP连续测定（3天）血培养药敏给药之前取腰穿LP涂片、常规、生化和培养给药之前取,胸片CXR腹片AXR颅脑超声CTMRI,脑脊液检查,早发和晚发感染LP都是必要的可以用侧卧位或坐位L3和L4之间进针 CSF培养阳性者，治疗24-36h后需要复查如果仍然有菌生长，需要换药或加大剂量换药或加大剂量24-36 h后需要再次复查,脑脊液检查,新生儿化脓性脑膜炎的特点白细胞增高 (以多核白细胞为主 PMNs)蛋白含量增高糖浓度减低培养阳性,脑脊液检查,GBS 脑膜炎患儿CSF细胞数正常者29%G菌脑膜炎仅 4%正常GBS脑膜炎患儿CSF 蛋白和糖正常者50% G菌脑膜炎仅 15-20% 正常CSF 培养结果是关键患脑膜炎的新生儿通常血培养阴性CSF常规和生化都正常CSF 糖低并不能反映血糖偏低G菌晚发感染引起严重的糖浓度异常Garges et al. Pediatrics. Apr 2006,治疗原则,尽早使用抗生素（IV、UVC、PICC）全身支持治疗保暖心肺功能（CPAP、IPPV）静脉营养监测HCT、血小板和凝血功能红细胞悬液、血小板、FFP外科手术/引流？转院治疗？,抗生素治疗早发感染,目的：覆盖G菌（GBS）和G菌（E.coli）国外目前使用氨基糖苷类和+广谱青霉素静脉注射依据母亲病史及各医院细菌流行及耐药情况而定青霉素/氨苄/新青头孢噻肟/头孢曲松?/头孢他啶?联合用药,抗生素治疗晚发感染,针对院内感染常见的病原体金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌假单胞菌 大多数金黄色葡萄球菌产-内酰胺酶对青霉素G、氨苄青霉素、羧苄青霉素和替卡西林耐药 万古霉素治疗有效过度使用万古霉素可导致耐万古霉素菌株的生成有学者建议使用新青,头孢菌素,头孢菌素适用于治疗晚发感染与剂量相关的毒性小有足够的血浆浓度有足够的CSF浓度G菌已经出现耐药的情况患儿有明显的高胆红素血症时慎用头孢曲松可以影响胆红素与血清白蛋白的结合根据药敏结果选择最有效的药物,氨基糖苷类和万古霉素,都有潜在的耳毒性和肾毒性第三剂或48小时检测血浓度患儿临床没有改善，也需要测定调整给药量或给药间隔以达到最佳血药浓度用氨基糖苷类药物者出院前应做听力筛查完成疗程后应测定肾功能和听力,母亲用过抗生素治疗者,可导致感染患儿培养结果为阴性尤其是分娩前几个小时评估所有检查结果培养结果母亲产前及产时的危险因素CSF结果血常规CRP（连续测定） X-ray临床进展及恢复即使血培养48-72 h都无细菌生长，也需治疗 7-10 d,In a multivariate analysis (adjusted for confounding variables) prolonged therapy with antibiotics ( 5days) in the first few days of life was associated with increased mortality, NEC or the combined outcome of death and NEC.,Cotton CM and the NICHD Network Pediatrics 123: 58-66, 2009,Prolonged initial empirical antibiotic treatment OR (95% CI) PNEC or Death1.30 (1.10-1.54) .01NEC1.21 (0.98-1.51) .08Death1.46 (1.19-.178) .001,Retrospective cohort study of 4039 ELBW infants who survived at least 5 d.,Antibiotic exposure in NICU and the risk of NEC,Antibiotic exposure in NICU and the risk of NEC,Vanaja N. Alexander et al J Pediatr. 159: 392-7, 2011,Retrospective case control study of infants with and without NEC,化脓性脑膜炎的治疗,选择能通过血脑屏障的如：头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南抗生素的剂量、给药间隔化脑量QD？、Q12H? 、Q8H？、Q6H？更长的疗程开始治疗后24-36h复查CSFG菌至少2周G菌至少3周侧脑室外引流及V-P分流术,女，7d，“反应弱、间断青紫半天”入院。G1P1，36w+5顺产， BW3.05kg，生后无窒息，无PROM，母亲无发热脐带、羊水均正常生后2天曾有发热一次WBC18