李世和骨质疏松诊断与治疗PPT课件

.,1,骨质疏松症定义,.,2,骨质疏松症定义-1,骨量低下骨超微结构破坏骨脆性增加易发生骨折,世界卫生组织（1994）,.,3,骨质疏松症定义-2,骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度主要包括两个方面：,美国国立卫生研究院（）,骨量（骨密度）和骨质量(包括微结构、骨转换率、损伤积累、矿化情况),.,4,NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95,骨密度(70%),.,5,骨质疏松的分类,原发性骨质疏松症：继发性骨质疏松症：特发性骨质疏松,绝经后骨质疏松(型)一般发生在妇女绝经后5-10年。老年性骨质疏松(型)一般指70岁以后的老年人发生的骨质疏松。,内分泌性疾病肾病性疾病骨髓增生性疾病先天性疾病营养障碍等引起的骨质疏松主要发生于青少年，病因不明。,.,6,骨质疏松症发生的机制,.,7,骨质疏松,严重骨质疏松,.,8,骨质疏松症的病理发生机制简略地说，骨质疏松有三个基本的病理发生机制：骨骼生长期间，未能获得理想的峰值骨量。一旦达到峰骨量后，发生了过量的骨吸收骨再建时损害的骨形成反应。,.,9,获得理想峰值骨量的影响因素遗传因素（占70%）环境因素（骨骼发育期间的生活方式，营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入）,.,10,骨质疏松症临床表现,疼痛：腰背酸痛或周身酸痛腰背痛最常见、占腰痛70-80%局限性腰背痛67%腰背痛伴麻木感10%腰背痛伴麻木感及肋间神经痛，无力感10%,.,11,骨质疏松症的临床表现,驼背多在疼痛后出现脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11,12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。,.,12,骨质疏松症的临床表现,脊柱变形严重者身高缩短和驼背,.,13,脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。,.,14,骨质疏松症严重后果-骨折,在年龄大于50岁的白种人群中，大约50%的女性和20%的男性在今后一生中会发生脆性骨折,.,15,骨质疏松症严重后果-骨折,椎骨常见骨折部位髋部腕部肱骨近端,.,16,骨质疏松症及骨折的危害性,全球：2亿人患骨质疏松症，发病率居常见病、多发病第7位我国：60岁以上骨质疏松症发病，男性60.7%女性90.8%,.,17,骨质疏松症及骨折的危害性,骨质疏松症的严重后果骨质疏松性骨折，尤其是髋部骨折死亡率高：有20%的髋部骨折患者会在一年内死亡致畸致残率高50%，骨坏死率和不愈合率高20-40%一般需要手术，术后仅25%患者能够完全恢复至骨折前水平，25%患者生活完全不能自理康复缓慢，有20%的患者将在一年内再次发生骨折,.,18,骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果,一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中,.,19,骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果,一项全球预测性研究显示，预计到2050年发生髋部骨折的人群将显著增加！,.,20,骨质疏松骨折会导致严重后果,一项国际骨质疏松基金会的报告显示：,.,21,骨质疏松骨折的发病情况,随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇女的1.8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍,.,22,骨质疏松及骨折的发生率,.,23,中国部分地区骨质疏松症患病率,骨质疏松定义:BMD低于青年正常人峰值BMD2.5SD以下,LiNH,etal.ChinMedJ,2002;115:773,.,24,椎体骨折患病率,依据脊柱侧位X线片进行诊断,1.LingX,etal.JBMR.2000;15:20192.安珍,等.中国骨质疏松杂志.2002;8:823.李宁华,等.中国康复医学杂志.2003;718:1284,.,25,.,26,骨质疏松的诊断,.,27,骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（中国）,.,28,X线片测量,常用评估的摄片部位是脊椎侧位片和手正位片。肉眼X线片评估骨质疏松症时,多选用脊椎侧位X线片检查，当脊柱侧位X片出现阳性骨质疏松的X线征象时,其骨矿含量的丢失已超过30%,因此不适于早期骨质疏松症的评估,且也不宜用于随访骨质疏松治疗过程中骨矿含量的变化。,.,29,因脊柱的压缩骨折是骨质疏松症诊断的重要参照指标,脊柱骨折往往是不自觉地发生,可无症状。因此,脊椎侧位(胸4至腰4)X线片便成为检测脊椎压缩骨折的重要手段。,.,30,骨密度测定,骨密度的测定通常使用双能X线吸收测量法即用双能X光机（DXA），DAX是通过X线源放射两种不同能量的射线,可明显缩短扫描时间并改善测量的精确性和准确性。现已成为目前国内、外BMD测定的常用方法之一,并广泛地应用在临床药物研究和流行病学的调研中。利用DXA可测量脊柱和髋部等中轴骨部位、前臂和全身的BMD并可做全身体质成分分析。,.,31,骨密度测定骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其它危险因素会增加骨折的危险性。双能X线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。,.,32,双能X线检测骨密度（BMD）,.,33,骨密度对骨质疏松骨折的影响骨密度（BMD）是当今骨质疏松诊断和骨折风险性评价的重要指标。髋部骨密度下降1个标准差，其髋部骨折风险增加达2.63，而腰椎骨密度对腰椎骨折相对风险则为：1.63.Johnell提示股骨DXA测量的BMD在男女骨折危险性预测中有同样的精准度，在65岁以上的老年人BMD每降低1个标准差，髋部骨折风险在男性多大2.94倍，而女性增加2.89倍。,.,34,骨密度测定方法除了用双能X光骨密度测量（DXA)之外，还有其它骨密度检查方法如各种单光子（SPA）、定量超声(QUS)和定量CT(QCT)等,根据具体条件也可用于骨质疏松的诊断参考，以DXA应用最广。据2005年统计在美国有一万多台DXA，中国约有300多台。,.,35,近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，实质上骨密度低下不都是OP，而可能是骨矿化不良BMD反映的是矿物质密度，单纯根据BMD下降，诊断骨质疏松还不够全面,.,36,骨生化标记物临床常用检查指标：血清钙、磷、25羟维生素D3和1，25双羟维生素D3。骨形成指标：血清碱性磷酸酶（ALP）骨钙素（OC）骨源性碱性磷酸酶（BALP）1型前胶原C端肽（PICP）N端肽（PINP）；骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）1型胶原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）脱氧吡啶啉（d-Pyr）尿1型胶原C端肽（U-CTX）N端肽（U-NTX）等。,.,37,WHO制定的诊断标准（白人妇女，与同性别峰值BMD比较）,正常：骨量减少：骨质疏松：严重骨质疏松：,-1SD,-1SD-2.5SD,-2.5SD,-2.5SD+1处非暴力性骨折,.,38,骨质疏松性骨折的危险因素,.,39,骨质疏松治疗及干预的对象,.,40,1、所有骨质疏松及骨质疏松骨折的病人都要进行抗骨质疏松药物治疗。2、BMDT值大于-1.0SD的病人，不建议进行药物治疗。,.,41,而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：1.NOF及AACE建议：BMDT值小于-1.5SD，并存在有风险因素的妇女，可考虑进行药物治疗。2.NAMS推荐，对骨量减少的病人，即使伴有骨折风险因素，也建议待BMDT值低于-2.0到-2.5SD再进行药物治疗。说明学者间认识也存在差异。,.,42,2008年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施,有临床风险因素的妇女,检查BMD,其它风险因素,以前发生过脆性骨折,考虑治疗,双亲髋部骨折史T值-1.0SD时治疗,服用糖皮质激素T值-2.0SD时治疗,类风湿关节炎、吸烟、饮酒大于3U/天T值-2.5SD时治疗,.,43,2010年，NOF及NAMS更新的指南推荐，年龄在50岁及以上的绝经后妇女及男性，骨质疏松的治疗标准：1、在排除继发性骨质疏松的因素后，在股骨颈，髋部或脊柱，BMDT值-2.5SD或髋或脊柱骨折2、对于骨量低下（-1.0SD-2.5SD之间）的病人，髋部十年骨折概率（可能性）3%或其他主要的骨质疏松相关骨折的十年概率（可能性）20%，也是有指征的。,.,44,治疗及预防,.,45,预防的目的及措施获得理想的骨峰值应于儿童时期开始，予足量钙的饮食、运动及光照减少骨量丢失及时识别及尽量避免骨质疏松症的高危因素,.,46,非药物性预防,饮食疗法增加富钙饮食如牛奶及奶酪。低盐适量蛋白。减少富含磷饮料如碳酸饮料。每天补充适量的维生素如VitD、K、B6及B12。,.,47,体育锻炼改善肌肉功能，从而减少跌倒改善机体的灵活性和平衡功能减少骨量的丢失,非药物性预防,.,48,非药物性预防,减少饮酒酒精引起器官损害抑制钙和维生素D的摄取，还抑制维生素D的活化。酒精还直接对抗成骨细胞的作用酗酒抑制性腺的功能戒烟吸烟加速骨质的吸收。吸烟也加速了雌激素灭活和分解。,.,49,骨质疏松症初级预防对象是未发生过骨折但有骨质疏松症，或已有骨量减少（-2.5T-1），有骨折风险因素者应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏质症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症（T-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折直接抗骨质疏松治疗。,.,50,预防第一次骨折,妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加11倍。1妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍。2,Meltonetal.OsteoporosInt1999:10;214-21Lindsayetal.JAMA2001:285;320-3,.,51,骨质疏松症治疗,缓解症状减少骨量丢失提高骨密度防治骨折发生,.,52,骨质疏松症的治疗方案,钙剂维生素DX（X抗骨质疏松药物）,.,53,防治药物,骨吸收抑制剂骨形成促进剂降钙素氟化物二膦酸盐合成类固醇选择性雌激素受体调节剂(SERMs)甲状旁腺素雌激素锶盐,.,54,钙和维生素D的推荐量和最大允许量,.,55,钙剂,我国营养学会推荐成人每日元素钙摄入量为800mg绝经后妇女和老年人宜增至1000mg钙剂选择要考虑其安全性和有效性,钙摄入可减缓骨的丢失但不能替代其他抗骨质疏松药物治疗,.,56,维生素D及其衍生物,.,57,有利于胃肠道钙的吸收临床应用时应注意个体差异和安全性定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量,适量的钙剂维生素D是预防和治疗骨质疏松的基本措施,.,58,药物治疗,适应症凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险因素（包括骨转换加速）者诊断为骨质疏松者骨质疏松性骨折者,.,59,雌激素,此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌激素补充疗法（ERT或HRT）能降低骨质疏松骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：1）适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。,.,60,2）禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。3）有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。,.,61,4）激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。5）应用最低有效剂量。6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。,.,62,改善骨骼及心脏健康情况,骨骼,心脏,乳房,子宫,不会影响乳房及子宫,对于已停经妇女针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用,选择性雌激素受体调节剂SelectiveEstrogenReceptorModulatorNewSERMe.g.Raloxifene雷洛昔芬,.,63,该药能有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换,阻止骨丢失,增加骨密度,减低椎体骨折发生率。该药仅用于女性患者，特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房及子宫内膜无不良作用。副作用:该药轻度增加静脉栓塞的危险性,服用期会出现潮热和下肢痉挛。雷洛昔芬（易维特）日60mg，口服,.,64,雷洛昔芬（SERM）是一种口服雌激素受体调节剂，可将椎体骨折的发生风险降低（40-49%），但可能不降低非椎体骨折的危险。,.,65,降钙素,其抑制破骨细胞介导的骨吸收，可能降低骨折发生率，还有止痛作用，相对安全。密盖钙息（鲑鱼降钙素）针剂（50IU/1支）鼻喷剂（4400IU/1支）益盖宁（鳗鱼降钙素）针剂20U支,.,66,降钙素也是一种抗骨吸收药物，降低椎体骨折的疗效有限，并且缺乏预防髋部骨折危险的作用。,.,67,雷尼酸锶StrontiumRanelate,临床前研究已显示其抑制破骨细胞活性改善骨机械强度,增加骨形成1997年进入临床研究阶段160例PMOP接受治疗后LSBMD明显优于对照组治疗组2年后LSBMD可增加2.97%降低新发生椎骨骨折率4%目前已完成II期临床正进入III期临床试验,Reginster,2002,.,68,促骨形成药物,甲状旁腺激素（PTH）：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH（1-34）有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生危险，因此适用于严重骨质疏松患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜一超过2年。一般剂量是20g/d,肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。,.,69,美国国家骨质疏松基金会，美国临床内分泌学会，美国内科医师学会，美国妇产科医师学会，北美更年期学会，发表的骨质疏松治疗指南同意，有骨质疏松（T值达-2.5SD）的病人或骨量减少的病人以及髋部或脊柱骨折的病人应接受抗骨质疏松治疗；这些指南将口服二膦酸盐纳入骨质疏松一线治疗。,.,70,美国FDA批准的二膦酸盐有：,Alendronate,Ibandronate,RisedronateZoledronate,.,71,在一项骨折干预研究（FIT）中，2027名骨折高危绝经后女性被随机分配接受安慰剂或Alendronate持续24个月，Alendronate在头12个月5mg/日，后12个月10mg/日，在第36个月时，安慰剂组有15%,Alendronate组有8%的患者有1处新的椎体骨折（P0.001），而新的髋部骨折安慰剂组有2.1%,Alendronate组有1.1%（P=0.05）。,.,72,在Risedronate治疗的脊柱疗效（VERT）研究中，2458名绝经后女性被随机分配到安慰剂组或Risedrnate组，3年后接受Risedrnate5mg/日治疗的患者，新的骨折发生率为11.3%，而安慰剂组为16.3%（P=0.003）,另一项研究显示，该药物可减少髋部骨折的发生率。,.,73,一项7765例有骨质疏松的绝经后妇女的研究中，患者被随机分为安慰剂组及使用Zoledronate5mg/年组，在36个月时，用药组椎体骨折发生率为3.3%，安慰剂组为10.9%（P0.001）。用药组有52例新的髋部骨折（1.4%），而安慰剂组88例（2.5%）（P0.001）。,.,74,Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研究显示，这些药物可降低新椎体骨折发生的风险。但研究尚未提示对髋部骨折的疗效。Pamidronate尚无研究评估对治疗绝经后骨质疏松妇女髋部骨折的疗效。,.,75,由此可见，美国FDA批准的全部二膦酸盐都可降低椎体骨折的发生率，但不是所有都被证实可降低髋部骨折的发生率。,.,76,Favus建议：,如果病人髋部骨矿密度降低，则选择研究证实能有效预防髋部骨折的药物。假如病人能口服耐受建议使用Alendronate,或Risedronate。假如病人不能耐受口服建议使用Zoledronate如果髋部骨密度正常，则Ibandronate（口服或静脉也可使用）。,.,77,口服二膦酸盐的使用：,每周一次药物：Alendronate,70mgRisedronate,35mg每月连续使用二天：Ris