ICU常用镇静药物.ppt

ICU常用镇静药物,调查表明：,离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆。70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。,镇静重要性镇静是ICU治疗最基本的环节,镇静重要性镇静应作为ICU病人的常规治疗,镇痛镇静的目的与意义,1、消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2、帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除在ICU治疗期间病痛的记忆。,ICU病人镇痛镇静的目的与意义,3、减轻或消除焦虑、躁动、谵妄，防止无意识行为干扰治疗，保护生命安全。4、降低代谢速率，减少氧耗氧需，使组织氧耗的需求变化尽可能适应受损的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,理想镇静药物的特性,起效快剂量-效应可预测清除快半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用可预则价格低廉,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166,阿片类镇痛药,吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药,经典的阿片受体的分类及其主要作用,相当于10mg吗啡肌注的等效剂量,吗啡,首剂负荷量:100g/kg/次IV持续IV:10-40g/kg/hr目前仍是ICU中最常用的阿片类镇痛药持续镇痛最常用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用心血管反应很少见可引起血管扩张和组胺释放,芬太尼,镇痛效价：吗啡100180倍、度冷丁5501000倍首剂负荷量:1-2g/kg/次IV持续IV:1-4g/kg/hr起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压(具有降低肺动脉张力)的术后和需频繁吸痰的患者对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗,度冷丁,镇痛作用只有吗啡的1/10WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗,非阿片类镇痛药,氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品002mgkg以减少气道分泌物。,ICU常用镇静药物的比较,ICU常用镇静药物的比较,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书,镇静镇痛并发症,并发症,中美指南是如何描述镇静镇痛的监测与评估？,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用Ramsay评分可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数,美国指南,无评估，勿镇静镇静评分的应用远比选择重要,监测,是安全有效应用镇静镇痛剂的保证监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深重症患者使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。,什么样镇静评分是理想的？,简单、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性,21,Ramsay评分：临床最常用Riker镇静-躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.,现有的主观镇静评分有哪些？,Ramsay评分,分值状态临床表现1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应,常规镇静目标,临床应用Ramsay评分应注意什么？,（1）视病情确定Ramsay评分的标准对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分对于病情平稳的患者只需达到2分（2）若Ramsay评分5分超过6小时需停药（3）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平,ICU镇静中的顾虑有哪些？,JCritCare.2010;25:51,呼吸抑制的监测,呼吸抑制的监测预防,避免呼吸抑制的最好方法,镇静过度？,镇静过度会抑制胃肠蠕动和心血管系统镇静过度会降低中心静脉压镇静过度会导致撤药综合征镇静过度会延长机械通气时间镇静过度会导致瞻妄镇静过度会引起睡眠障碍镇静过度会出现耐药,撤药综合征的表现,镇痛、镇静药物长时间应用后突然停药或快速减量均可引起撤药综合征,撤药综合征的评价和预防,目前尚无有效的评价系统对撤药综合征进行评价,长期持续输注应避免突然中断用药,治疗剂量连续给药数月后突然中断治疗所引发的戒断症状普遍较轻（例如，烦躁不安和失眠）。长期用药后，通常应避免突然中断用药，而遵循逐渐减量方案。医学文献中尚无统一的减量方案；因此，建议医生根据患者需求进行个体化治疗。,FDA：midazolamproductinformationleaflet,补充,PRIS:（PropofolinfusionSyndrome）丙泊酚注射综合征：长期大剂量持续泵入或短时间大剂量泵入所导致的器官功能衰竭的代谢紊乱。包括：心功能失调、心律失常、横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭危险因素：剂量超过4-5mg/kg/h年龄在18岁以下危重病人；尤其是在用升压药或激素时线