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文档简介

护理文书的书写规范,2015.11,体温单-40-42C,患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间用红笔纵行在40-42C之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如”转入二十时三十分”体温脉搏测量频率：一般患者：1次日（14）新入院：2次日（06、14），连续三天；T:39C，q4h(2、6、10、2、6、10)T:38.9-38C，4次日(6、10、14、18)T:37.9-37.5C，3次日（6、14、18）至正常注：测量的体温不可以在(2、6、10、2、6、10)之外的时间点刻绘，如要体现，可在特护单上书写，或在统一的时间点刻复测体温。,体温曲线的绘制,如体温35C，将“不升”二字写在35C线以下不升若患者如拒测，外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在34-35C之间用蓝笔纵行填写“拒测”、“外出”、前后两次体温，断开不相连。,体温单,脉搏符号“”，起搏器符号“H”呼吸使用呼吸机的用蓝黑笔写表示。,特殊栏目填写,大便次数：每24小时填写一次，前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日；无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠1次后无大便“0E”；灌肠2次后大便3次“32E”；灌肠前大便1次，2次灌肠后又排便3次“132E；大便失禁“”；人工肛门“”。,特殊栏目填写,皮试：根据需要将作皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”，用蓝黑笔填写“阴性”如青霉素阴性青霉素(阴性)旧版如青霉素阳性青霉素(阳性)旧版PPD实验结果弱阳性（+）阳性（+）强阳性（+）,一、病历书写基本规范,病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；重点突出、层次分明；表述准确语句精练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；不超过线格；过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去
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