颅脑损伤-长江大学ppt课件

.,第十二章外科感染,长江大学临床医学院外科教研室,.,第一节概论,外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：一般感染；特异性感染；手术及创伤伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。,.,.,外科感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。,.,一、分类：（一）、病因分类,1、非特异性感染：即化脓性感染。如疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病。病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变。,.,（二）、病程分类,1、急性感染：病程小于三周2、慢性感染：病程大于二月3、亚急性感染：病程三周二月,.,（三）、其他分类：,1、原发性感染2、继发性感染3、外源性感染4、内源性感染5、混合性感染6、二重感染7、条件性感染8、医院内感染,.,二、病因：（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）,粘附因子、荚膜或微荚膜胞外酶、外毒素、内毒素其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）病菌数量条件致病菌,.,常见的化脓性感染致病菌有：,1、葡萄球菌：G+产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。2、链球菌：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,.,3、大肠杆菌：G-是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆菌：G-常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5、变形杆菌：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,.,（二）人体的防御能力,1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；体内异物；2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良爱滋病病人,.,三、病理变化,（一）非特异性感染1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩散4、转为慢性炎症（二）特异性感染1、结核感染2、破伤风、气性坏疽感染3、真菌感染,.,四、诊断,（一）临床表现局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等,.,（二）辅助检查：,1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等2、影像学检查：B超、X线、CT、MR等3、诊断性穿刺：,.,.,五、感染的预防：,（一）防止微生物污染认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；,.,六、治疗：,原则：去除感染病因和毒性物质增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗1、患部制动休息2、外用药3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗,.,（二）全身疗法：,1、支持疗法：休息加强营养高热量、高维生素C.B.降温输血、输液、输蛋白免疫疗法糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗,.,第二节：软组织的急性化脓性感染一、疖（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。,.,（三）、临床表现：红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,.,.,（四）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（五）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。,.,二、痈（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。,.,（三）临床表现局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,.,.,（四）治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,.,.,三、急性蜂窝织炎,（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,.,（三）临床表现：,局部：浅表蜂窝织炎红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重。新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。,.,.,产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。,.,（四）治疗：,、患部休息、早期热敷理疗。、广泛切开引流换药。、抗菌素治疗。、营养支持。,.,四、丹毒,（一）病因病理：致病菌为链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。,.,.,（三）治疗,、休息、抬高患肢。、50%硫酸镁湿热敷。、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,.,五、脓肿,（一）概念：急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。,.,（二）临床表现：浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。深部脓肿上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。,.,.,（三）治疗：1、早期，抗菌素、热敷、理疗。2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。,.,六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现急性淋巴结炎早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。急性淋巴管炎表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。,.,.,（二）治疗,1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素,.,第四节：全身性外科感染,脓毒症：病原菌因素引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环、神志改变的外科感染的统称。,菌血症：细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。,.,病因：细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；静脉导管感染肠源性感染,.,临床表现：,（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、症状重，高烧40-41。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克，MODS,.,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,.,2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。,.,3、真菌性脓毒症,突然寒战高烧39.5-40。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞。,.,诊断：,根据典型脓毒症的临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。,.,治疗：,主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌1局部感染病灶和处理2抗菌素的使用：早期、大剂量使用抗菌素，不要等待培养结果，根据原发感染灶的性质选用有效的两种抗菌素联合应用。对于真菌败血症，应尽可能停止原用的广谱抗菌素，换用窄谱抗菌素，全身使用抗真菌药物。,.,3提高全身抵抗力。4对症处理高热物理降温、药物降温、激素、冬眠休克抗休克治疗,.,第五节：芽孢厌氧菌感染,.,破伤风,病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。,.,G+、厌氧、芽孢杆菌存在于泥土人畜粪便中不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入生存条件缺氧环境,破伤风杆菌的特点：,.,病理生理：,破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。交感神经大汗、心率血压痉挛毒素球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。,.,.,临床表现：,1、潜伏期平均7日。短者:24h长者：2030日数月多年（摘除异物后，如子弹、弹片）2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安、反射亢进。,.,3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（牙关紧闭），以后顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背腹肌（角弓反张）、四肢肌、膈肌和肋间肌。颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作，背腹肌收缩，但背部肌力强，以致腰部前凸，头及足后屈，形同背弓，称为“角弓反张”,.,.,.,特点：,每次发作持续数秒至数分。声光、震动、触摸、均能诱发全身抽搐。面色紫绀、呼吸急促、口吐泡沫、流涎、磨牙、头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓发作间期肌肉不能完全松弛。病人神志始终清楚，一般无高热。,.,4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭6、病程一般34周。,.,诊断与鉴别诊断：主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：,1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。,.,预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。,.,2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。,.,3、被动免疫：适应症：伤口污染明显；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；伤口未能及时清创或处理欠当；因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。,.,方法：TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注,.,治疗：,1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：早期应用；首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日；人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip,.,3、控制和解除痉挛：,单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：Diazepam5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.,.,较重者:冬眠1号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg及哌替啶100mg)加5%葡萄糖250mlivdrip。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注(气管切开者）;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip,.,4、防治并发症：,保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。营养支持。预防性应用抗菌素。,.,气性坏疽一、病因：由多种梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。,.,病理生理,-毒素：是一种卵磷脂酶，引起溶血、尿少肾组织坏死，血压下降、P、循环衰竭,胶原酶透明质酸酶溶纤维酶脱氧核糖核酸酶,溶解液化组织使感染扩散,气杆性菌坏产疽生,1.,.,2.,气性坏疽杆菌在伤口肌层中繁殖,糖类分解大量气体组织膨胀,蛋白质分解,明胶液化,硫化氢恶臭,.,3组织缺氧、缺血吞噬细胞、抗体不能到达进一步腐化、坏死大量坏死组织和外毒素吸收严重毒血症损害心、肝、肾等,.,二、临床表现及诊断要点：1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。,.,.,5、病情急剧恶化，病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。,.,.,鉴别诊断,皮下气肿可有捻发音大肠杆菌、克雷白菌也可产气，但为CO2，无臭，不易聚集厌氧性链球菌产气，但全身中毒症状轻,.,三、预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。,.,四、治疗：1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截