癌痛标准规范化治疗.ppt

癌痛规范化治疗,癌痛的定义,肿瘤患者感受到的疼痛和不适。包括肿瘤导致的疼痛（7580）治疗导致的疼痛（1015）与肿瘤无关的疼痛（510）,疼痛概况,癌症患者最常见、最恐惧的症状之一。全世界每年有700万新增癌症患者，70%的癌症患者受到疼痛的折磨。癌痛发生率：初诊时约为1/4治疗中约为1/3晚期肿瘤3/4,我国癌痛治疗现状,癌症疼痛人数100多万。传统观念,我国的吗啡消耗量,WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的标志。,1999年吗啡消耗量(mg/人),2007年全球吗啡使用情况,美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！,GPM-WardGoodPainManagementWard癌痛规范化治疗示范病房,疼痛的概述,消除疼痛是患者的基本人权！Painreliefisabasichumanright！（2001年第二届亚太地区疼痛控制会议）,疼痛的概述,疼痛是第五生命体征！Painisthefifthvitalsign!（2002年第十届世界疼痛大会）,“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit.”LiebeskindJC363:733-42.,早期镇痛，延长生存,单纯标准治疗组:OS8.9月早期姑息治疗组：11.6月,JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.,癌痛的分类（二）,按机制分为：伤害感受性疼痛：躯体痛、内脏痛神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,定义：有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。分类：躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛,神经病理性疼痛,定义：外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、触诱发痛等。,癌痛的分类,按发病持续时间按机制,疼痛评估治疗的基石,癌痛评估的基础,相信患者的主诉,“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”,癌痛评估四原则,1、常规：临床常规2、量化：疼痛程度,疼痛的评估,数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）Wong-Baker脸谱法,数字分级法（NRS）,主诉疼痛程度分级法（VRS）,28,Wong-Baker面部表情量表,0246810,癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000,无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛,适用于：7岁以下儿童或认知障碍成年人,癌痛评估四原则,3、全面：类型、性质、加重或减轻的因素、既往治疗、重要器官功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史等。最终目的：病因及病理生理机制4、动态：疗效、不良反应,1.病因治疗癌症癌症治疗或临床操作伴发病2.药物治疗NSAIDs阿片类药物辅助用药3.非药物治疗癌症疼痛诊疗规范（2011年版）,癌痛综合治疗的方法,药物止痛治疗五原则,口服按阶梯按时个体化注意具体细节,原三阶梯治疗原则,重度疼痛：强阿片类药NSAID中度疼痛：弱阿片类药物NSAID轻度疼痛：NSAID,34,改良的三阶梯止痛治疗,中重度疼痛,阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药,难治性疼痛,脊柱/硬膜外阿片类药物可乐定局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮完全镇静,FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-8.,轻度疼痛,对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs辅助用药,滴定,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,口服（60分钟达峰）,剂量增加50-100%,按需给予当前有效剂量在初始24小时内,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,参见后续疼痛的处理和治疗,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药60分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,奥施康定,Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT,奥施康定,羟考酮Oxycodone,AcroContinTM,快速起效,持续起效,+,奥施康定滴定的依据,符合WHO三阶梯的口服首选原则。首次使用奥施康定10mg，符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-15mg的剂量范围内。,38,奥施康定起效快、滴定快,82.4%患者在2天内完成剂量滴定,奥施康定滴定步骤一,口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定滴定步骤二,疼痛评分控制至13,滴定的常用方法,维持用药,长效、纯激动剂阿片类药物：吗啡缓释片羟考酮缓释片芬太尼透皮贴剂,奥施康定,Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT,奥施康定,羟考酮Oxycodone,AcroContinTM,快速起效,持续起效,+,AcroContin缓释技术：药物双相释放快速起效(1h以内)12h持续缓解疼痛无剂量封顶效应清除t短，24h内达到稳态良好的依从性(超过80%的患者至少使用总剂量的90%)长期使用有效,奥施康定,45,羟考酮对受体作用更强,受体：脊髓镇痛，不产生欣快感，呼吸抑制及缩瞳作用均较轻。羟考酮更适于治疗内脏痛和神经病理性疼痛。,首次使用贴剂后612小时逐步开始出现镇痛作用，在此期间，可以采用即释吗啡控制疼痛；一般24小时达峰浓度；整个72小时期间保持稳定。,芬太尼透皮贴,药物吸收影响因素较多吸收不完全起效慢不易调整剂量易脱落皮肤过敏需要标记时间过量后的处理麻烦注：仅用于阿片类药物耐受的患者。,透皮贴剂的缺点,长效强阿片类药物比较,解救剂量为前24小时用药总量的10-20。,不同强阿片类药物的剂量转化,口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮。,常用药物的剂量转换,51,药代动力学的个体差异很大，半衰期很长，从8120小时以上不等，这使得其在癌症患者中的应用非常困难。,美沙酮,丙氧芬哌替啶混合激动-拮抗剂(地佐辛)安慰剂,不推荐的药物,53,是肝酶CYP2D6的抑制剂。一些数据提示CYP2D6抑制剂可增加接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者的复发风险。丙氧芬也可能具有相同作用。一般情况下，应避免使用丙氧芬治疗癌痛，因为风险远远大于获益。,丙氧芬,54,弱：镇痛作用吗啡1/8-1/10短：作用时间2.5-3.5h，吗啡4-6h连续使用效果不确定代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍毒：中枢：烦燥、焦虑、癫痫发作心脏：正性频率、负性肌力易成瘾反复肌注可致肌肉组织重度纤维化有封顶效应，0.4g/d,哌替啶,55,如：布托啡诺、喷他佐辛对于严重疼痛，疗效有限，可能使正在使用纯激动剂镇痛的患者出现戒断症状。,混合激动-拮抗剂,56,不符合伦理要求。,安慰剂,天花板效应,弱阿片类药物,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势,早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1,1、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-856,早期强阿片镇痛，疼痛控制更佳,MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-16,晚期癌症(轻中度癌痛)患者,意大利研究,NSAIDs,疗效：有限，天花板效应。不良反应：与用药剂量及使用持续时间相关。,对乙酰氨基酚肝脏毒性及胆汁淤积；通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝损过量时：可能肝坏死、肾坏死。建议处方量：成人常用量：不宜超过2g/日退热不超过5天镇痛不超过10天,NSAIDs的肝毒性,美国25万名连续2月使用NSAIDs报告内镜下消化道溃疡1/5症状性溃疡1/70出血性溃疡1/150致死性出血性溃疡1/1200,NSAIDs的胃肠道副作用,NSAIDs的胃肠道副作用,过敏史有无消化道溃疡、抗凝治疗、饮酒史等血小板肝肾功能心脏问题曾使用过、有效且耐受好的NSAID均可使用。否则，考虑使用布洛芬直至最大量。,NSAIDs的药物选择,避免合用的药物（利尿剂，抗凝药，降糖药，甲氨蝶岭，氨基糖甙类药物等）。用药指导，饮食清淡，不同时饮酒，饭后服药。抑酸治疗。监测：血常规、大便隐血实验、肝肾功、凝血功能,NSAIDs的注意事项,66,氨酚双氢可待因片：对乙酰氨基酚500mg+酒石酸双氢可待因10mg氯芬待因片：双氯芬酸钠25mg+磷酸可待因40mg氨酚羟考酮片：对乙酰氨基酚325mg+羟考酮5mg为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。-NCCN指南,复方制剂,67,轻度疼痛与阿片类药物联用于中重度疼痛与炎症有关的疼痛骨痛,NSAIDs适应症,如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量而疼痛控制不满意时，考虑更换为阿片类止痛药。,NSAIDs注意事项,69,常用强阿片药物：吗啡、羟考酮、芬太尼；剂型，适应症。弱化二阶梯治疗。NSAIDs疗效有限，不良反应较大。,止痛药物选择小结,增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。三环类抗抑郁药抗惊厥药皮质激素N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂局部麻醉药,辅助药物,71,奥施康定联合普瑞巴林治疗中重度神经病理性疼痛，NRS比治疗前降低80%。,意大利11所疼痛治疗病房409例(6个月)疗效和安全性研究AntonioGatti,etal.EurNeurol2009;61:129-37.,神经病理性疼痛,72,与炎症有关的疼痛：NSAIDs或糖皮质激素神经压迫：糖皮质激素不伴急症的骨痛：NSAIDs局部骨痛：局部放疗或神经阻滞弥散性骨痛：双膦酸盐、系统治疗、激素、同位素难治性疼痛：咨询疼痛专科，介入治疗策略。,辅助药物的选择,73,很可能通过神经阻滞缓解疼痛的患者（如腹腔神经丛阻滞缓解胰腺/上腹部疼痛，上腹下神经丛阻滞缓解下腹部疼痛，肋间神经阻滞或外周神经阻滞），或无不可耐受不良反应，但疼痛控制不佳的患者。,介入治疗,74,物理：按摩、理疗认知疗法：催眠、放松,非药物治疗,1.病因治疗癌症癌症治疗或临床操作伴发病2.药物治疗NSAIDs阿片类药物辅助用药3.非药物治疗癌症疼痛诊疗规范（2011年版）,癌痛综合治疗的方法,76,骨折脑转移硬膜外脊髓压迫症：激素和局部放疗。肠梗阻、穿孔感染相关性疼痛针对原发病变治疗的同时应用止痛药。,肿瘤急症相关的疼痛,癌痛控制的目标,达到患者的要求。睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛,判断题,1.疼痛不需要医护人员主动筛查。2.疼痛无需量化。3.止痛治疗后无需再次评估疼痛。,判断题,4.NSAIDs副作用小，是治疗疼痛的首选用药。5.中度癌痛治疗首选应用复合制剂。6.弱阿片类药物无天花板效应。,判断题,7.阿片类剂量依经验而定，无需滴定。8.每日多次爆发痛时仅需即释吗啡治疗，无需调整缓释阿片类药物的基础剂量。9.重度疼痛起始治疗可应用芬太尼透皮贴。,判断题,10.吗啡容易成瘾。11.阿片类药物应用时出现恶心呕吐等副作用时立即停药。12.治疗重度疼