肺血栓栓塞症——必须关注的临床问题,,.ppt

1,肺血栓栓塞症必须关注的临床问题,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所翟振国王辰2008年7月，天津,2,从病理生理到临床全方位认识VTE观,3,VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)ThrombHaemost2007;98:756764,VTE流行病学欧洲资料,症状性VTE发生人数每年超过150万VTE相关死亡人数每年约543,500突发致死性PE435,000症状性DVT为684,000,4,VTE流行病学欧洲资料,由于VTE引起的年死亡人数超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故而死亡人数总和的2倍DeathsduetoVTE:543,454Morethandoublethecombineddeathsdueto:AIDS5,860breastcancer86,831prostatecancer63,636transportaccidents53,599,5,VTE流行病学北美资料,症状性VTE发生人数每年超过600,000DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相关死亡人数每年约296,370证实VTE并治疗的患者为21,223(7%)突发致死性PE101,032(34%)可疑PE为174,115(59%),6,VTE其实如此多见不容忽视的国际性医疗保健问题,7,VTE其实如此多见不同人群DVT的发生率,疾病人群DVT发生率长期卧床病人10-20%普通的腹部外科手术15-40%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%大创伤40-70%脊髓损伤60-80%综合ICU10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl),8,内科疾病患者存在显著VTE危险因素,53.4,50.3,32.0,25.3,20.1,14.3,9.4,2.0,0,20,40,60,慢性呼衰,年龄75岁,慢性心衰,静脉曲张,肥胖,肿瘤,静脉血栓事件既往史,激素治疗,66.5%存在两种以上危险因素,患者(%),VTE,静脉血栓事件,NEnglJMed1999;341:793-800,9,0,4,8,12,16,全部静脉血栓事件,近端深静脉血栓,肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡,安慰剂(n=288),依诺肝素20mg(n=287),依诺肝素40mg(n=291),P=0.037,P=0.0002,NS,患者比例(%),DVT,深静脉血栓;PE,肺栓塞NS,无显著性;VTE,静脉血栓事件;RRR,相对危险性降低,RRR63%,内科疾病患者存在显著VTE危险因素预防能显著降低VTE发生率,RRR65%,NEnglJMed1999;341:793-800,10,过去15年北京朝阳医院PTE患者的诊断例数,1992-2006北京朝阳医院PTE患者的诊断病例,11,资料来源:全国PTE-DVT协作组统计的PTE病例,我国多家大型医院PTE的诊断病例,12,资料来源：全国PTE-DVT协作组,我国多家大医院PTE患者占当年住院患者总人数的比例,13,MortalityrateofPTEcasesamonghospitalizedpatientrecruitedbytheNationalPTE-DVTcollaberatinggroup,我国多家大医院PTE患者住院病死率,14,吕厚山.等,中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期,DVT在中国并不少见,15,国内骨科大手术后DVT发病率,邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率预防组术后发生率11.8%（8/68）未预防组术后30.8%（16/52）DVT发生率有明显差异（P0.05）余楠生等报道20012005髋关节置换术后DVT发生率20.6%（83/402）膝关节置换术后DVT发生率58.2%（109/187）,16,488例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202例RICU和EICU住院患者的调查48小时内,11.90%患者发生DVT7天内,27.02%患者发生DVT近端DVT：39.29%远端DVT：60.71%,国人中特定病种DVT流行病学调查,17,国内VTE的实际情况,高发病率高病死率“多发而少见”根源高漏诊率高误诊率后果严重于患者于医生提高意识，及时准确诊断，规范治疗至关重要,18,肺血栓栓塞症已经构成医生执业中的重大风险,猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：“呼气（舒气）”偶发，难以避免现在：“吸气（倒吸凉气）”漏诊误诊，误人性命越来越成为医疗纠纷的重要原因防治VTE具有主动与被动（救人与防身）双重意义,19,临床诊治VTE的困难之处,涉及专业学科众多发生于临床各个科室各专业医生VTE方面的水平迥异临床表现复杂多样与原发病症状交互存在因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同1/2到2/3的DVT无症状50%以上的DVT患者物理检查正常,20,临床诊治VTE的困难之处,诊断手段VTE危险因素的探寻确诊方法的限制治疗药物使用“出血”的顾虑溶栓指征的掌握,21,近年国际上VTE主流研究,诊断策略研究新型抗凝药物研究DVT的预防策略研究,22,肺栓塞诊断的前瞻性研究(PIOPED)国际上经典的前瞻性诊断研究,ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)肺栓塞诊断的前瞻性研究1983-1989:PIOPED2001-2005:PIOPED2006-2009:PIOPEDSponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI),23,PIOPED的研究结论,24,PIOPED基础上的诊断策略,25,PIOPEDIII,多中心研究研究目的比较MRI和CT血管造影对PE诊断的敏感性和特异性评价MRI对PE诊断的效果,26,MRIImageofPE,XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,XXXXXXX,CTImage,MRIImage,(SubtractedView),Thrombus,Thrombus,Thrombus,Thrombus,27,新型抗凝药物的开发与研究,新型抗凝药物的研究方向应用方便（比如口服制剂）无需监测及进行剂量调节不受食物及代谢机制影响起效快、生物利用度高、半衰期长临床效果显著，耐受性良好Fondaparinux,Rrivaxibin,Dabigatran,Idraparinux,28,近年国际上关注的其他VTE相关研究,治疗研究次大面积肺栓塞溶栓治疗研究慢性血栓栓塞性肺动脉高压相关研究目前登记在册的关于VTE的研究有200余项,29,CTEPH与肺动脉血栓内膜剥脱术,30,TeamWork,31,国际上新近VTE指南制订情况来源于循证医学研究的结论,2006国际血管医学联盟InternationalUnionofAngiology.Preventionandtreatmentofvenousthromboembolism:InternationalConsensusStatement(guidelinesaccordingtoscientificevidence).IntAngiol.2006Jun;25(2):101-61.2007年美国内科医师学院/家庭医师学院Evidencebasedguidelinesforthediagnosistreatmentandpreventionofvenousthromboembolism2008年美国胸科医师学院AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition),32,国内对VTE的研究取得进步,流行病学：基于不同人群的VTE初步流行病学数据临床研究：规范了PTE的诊治明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系通过RCT研究建立起适于国人的PTE规范治疗方法：50mgr-tPA溶栓法等基础研究：为VTE的发生、发展机制提供了重要线索为制定适合中国国情的VTE诊疗规范提供了重要依据,33,我国VTE的防治出现新局面,过去VTE在我国被认为是少见病临床上的漏诊、误诊率几乎达到九成以上近几年VTE的诊断例数显著增加与临床医生的诊断意识提高有关指南出台，诊治规范性显著提高VTE方面的科研文章增多，指南自发布以来已被引用300次以上,34,VTE防治研究方向国家“十一五”科技支撑计划,特殊疾病状态下DVT发生率的流行病学调查中心型和外周型PTE的诊断技术的开发评价