自身输血李碧娟.ppt

中南大学湘雅医院输血科,1,自身输血技术应用的可行性分析,湘雅医院输血科李碧娟,中南大学湘雅医院输血科,2,自身输血的分类Autologoustransfusion,储存式自身输血稀释式自身输血回收式自身输血,中南大学湘雅医院输血科,3,储存式自身输血,年龄、体重无限制，体重最好45Kg手术前72小时采血孕13周后可以自体备血Hct33%（或Hb110g/L）病人没有急性感染及菌血症每次采血7ml/Kg（血容量12%）,中南大学湘雅医院输血科,4,储存式自身输血,抽血前或同时口服铁剂：1片，Qd如失血量达到1000ml，需要补充铁剂至术后数周失血后红细胞生成素代偿性增加，但仍在生理范围内，外源性补充可增加RBC生成采血后暂时抑制NK细胞的活力,中南大学湘雅医院输血科,5,小儿储存式自身输血,25Kg以上的患儿可以自体储血无心血管疾病及肺疾病Hb110g/L最大采血量为血容量的12%尽可能采用儿科血袋可能需要补充铁剂数周,中南大学湘雅医院输血科,6,储存式自身输血,血袋上标记：自体输血、患者姓名、住院号、血型、采血日期、有效期限、手术预定日期、血量给病房一份交叉配血单，在供血者一栏注明“自体血”仍然需要做输血前四项及输血相容性试验自体血需与供血者血液分开存放,中南大学湘雅医院输血科,7,储存式自身输血的最大风险,败血症“张冠李戴”,中南大学湘雅医院输血科,8,稀释式自身输血,麻醉后，边补液边采血可以采集5001500ml，即1030ml/Kg室温下储存不能超过8小时储血冰箱可以储存24小时后采集的血液先行输入优点：恶性肿瘤患者可以采用,中南大学湘雅医院输血科,9,稀释式自身输血,当一个成年患者稀释性采血5001000ml时，代偿机制即启动最适合的携氧能力所要求的血比积是0.250.30,中南大学湘雅医院输血科,10,血液稀释的代偿机制,血流速度加快，心输出量增加2,3-DPG升高，氧离曲线右移微循环得到改善，组织吸氧量增加,中南大学湘雅医院输血科,11,手术失血输血治疗的基本目的,维持中度的血液稀释维持正常血容量维持正常的血氧饱和度维持正常偏高值的心输出量相应的凝血因子稀释不会增加出血倾向,中南大学湘雅医院输血科,12,血液稀释对凝血功能的影响,只有失血量达到整个血容量时，凝血功能方被破坏稀释性血小板减少（50109/L）是止血异常的最重要的原因并非所有的凝血因子都需要替代凝血功能紊乱并不总与出血增加有关,中南大学湘雅医院输血科,13,一些凝血因子的特性,中南大学湘雅医院输血科,14,血液稀释时FFP或白蛋白的应用,出血倾向明显循环血蛋白水平低下（20-25g/L）胶体渗透压不能维持,中南大学湘雅医院输血科,15,回收式自身输血,1、是应用最广泛的自身输血方式2、应该作为常规工作迅速开展3、大出血病人可在10min内建立血液回收技术,自身免疫性疾病发病及治疗概述,中南大学湘雅医院输血科,16,2种常见的国产血液回收机JINGJING，万东康源,中南大学湘雅医院输血科,17,血液回收机的质量要求,噪音小，易操作，易移动滤器的有效性和生物相容性好蠕动泵的闭合力和管道的大小，决定泵血过程中额外的溶血程度离心和分离时间决定成品的Hct及洗涤效率分离杯形状，可影响分离过程及洗涤效率耗材的性价比,中南大学湘雅医院输血科,18,血液回收机工作原理,LPE治疗机制及适应症,中南大学湘雅医院输血科,19,血液回收机工作图,中南大学湘雅医院输血科,20,血液回收机离心舱工作图,中南大学湘雅医院输血科,21,回收血液的血液学特性,血液从血管流出到体腔或创面会发生变化凝血因子减少：丢失+消耗体腔中器官运动引起脱纤维蛋白，纤维蛋白原浓度下降红细胞数逐渐下降：16h开始溶血，24h显著溶血回收血白细胞下降，病人体内白细胞上升,中南大学湘雅医院输血科,22,回收血液的血液学特性,血液不凝固,中南大学湘雅医院输血科,23,胸腔回收血的血液学特性,血液与胸膜接触后瀑布机制部分激活移动器官（心、肺）的机械作用+胸腔壁的搅动纤维蛋白原被去除凝血因子普遍减少，FDP明显增高血液凝固+纤维蛋白溶解+抽吸血液时与空气接触激活补体系统溶血和胸膜接触的血液溶血较轻，和心脏周围组织接触的血液溶血较重,中南大学湘雅医院输血科,24,腹腔回收血的血液学特性,血液与腹膜接触后瀑布机制完全激活移动器官（小肠、大肠）的机械作用及腹腔壁的搅动作用较胸腔弱对凝血机制的损害较胸腔小与腹膜表面接触的血液溶血较重,中南大学湘雅医院输血科,25,胸腹腔回收血的血液学特性,如果出血缓慢，血液变得无凝集能力，回收时不需要加肝素出血速度快或即刻抽吸流出的血液，凝血和去纤维蛋白过程不充分，则需要加肝素,中南大学湘雅医院输血科,26,回收血红细胞数量减少及功能损伤,接触3060min，严重损伤红细胞，游离血红蛋白350mg/100ml接触1h后，红细胞数量迅速减少到69%接触6h后，游离血红蛋白达到1175mg/100ml血液抽吸、血液与空气接触、泡沫形成都会导致红细胞数量减少及功能损伤,中南大学湘雅医院输血科,27,减少红细胞损伤的举措,及时抽吸、轻柔抽吸抽吸血液时使用低真空度（13.3kpa）防止血液过多与空气接触防止泡沫形成使用较粗孔径的导管使用合适的抗凝剂：枸橼酸结合离子钙防止补体激活,中南大学湘雅医院输血科,28,回收血血小板数量减少,瀑布机制激活消耗血小板纱布中血小板被网络使用拭子和一些过滤系统凝固在人工膜上抽吸、管道内壁摩擦及蠕动泵的机械损伤5分钟内不会减少，大于1h才会出现明显降低,中南大学湘雅医院输血科,29,回收血血小板功能损伤,瀑布机制激活血小板机械损伤空气吸入抗凝剂高水平的FDP促进血小板功能下降冲洗液温度低,中南大学湘雅医院输血科,30,回收血白细胞减少,补体激活，白细胞凝集过滤系统白细胞被截留白细胞黏附到人工膜上抽吸时压力改变损伤白细胞,中南大学湘雅医院输血科,31,回收血白细胞功能损伤,抗感染能力下降免疫能力下降但释放5-羟色胺、组胺和其它血管活性物质的能力依旧,中南大学湘雅医院输血科,32,回收血血浆成分的变化,血液凝固、纤维蛋白溶解和细胞溶解过程导致有活性的凝血因子水平下降激活的凝血因子和凝血因子降解产物增加白蛋白水平正常游离血红蛋白升高,中南大学湘雅医院输血科,33,回收式自身输血对受血者红细胞的影响,大量输注回收红细胞（洗涤红细胞），红细胞寿命缩短回收红细胞排除加速回收红细胞抗渗透压能力下降回收红细胞2,3-DPG含量正常P50曲线左移,中南大学湘雅医院输血科,34,大量输注回收红细胞后受血者病理生理变化,血浆中游离血红蛋白升高结合珠蛋白降低有较明显的术后贫血（术后13天）8%的受血者有血红蛋白尿溶血细胞释放促凝物质激活补体导致DIC可能出现的肾损伤,中南大学湘雅医院输血科,35,回收红细胞溶血对肾脏的影响,红细胞破坏，游离Hb及红细胞膜磷脂释放游离Hb对肾脏的损害远远小于膜磷脂膜磷脂是强烈的促凝物质，启动内源性凝血反应，形成广泛的微血栓，DIC，肾衰游离Hb本身并不是肾衰的主要破坏性因素只有在脱水、酸中毒、DIC、局部缺血时，肾脏的清除能力下降30%,中南大学湘雅医院输血科,36,回收式自身输血对受血者血小板的影响,输入回收血1.5L时，血小板数明显下降输入回收血1.5L时，血小板聚集功能也明显下降血小板损伤促进其排除血液抽吸并与空气接触激活血小板输入大量回收血对血小板的影响将持续5-6天,中南大学湘雅医院输血科,37,回收式自身输血对受血者血小板的影响,表面看来，血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，才有可能需要输注凝血因子稀释性血小板减少（50109/L）是止血异常的最重要的原因,中南大学湘雅医院输血科,38,回收式自身输血对受血者血小板的影响,血小板减少或功能障碍表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血凝血因子减少表现为创面弥漫性渗血,中南大学湘雅医院输血科,39,大剂量回收式自身输血血小板输注指南,输入回收红细胞1.5L时正在出血的患者，血小板75109/L出血速度快的多发性创伤和中枢神经系统的损伤，血小板100109/L血小板功能异常，如心肺旁路、肾功能不全、抗血小板治疗，需要根据经验输Plt,中南大学湘雅医院输血科,40,2011年血液成分使用比较（%）,中南大学湘雅医院输血科,41,2012年度湘雅医院成分血构成比,中南大学湘雅医院输血科,42,2010-2012每台手术用血量趋势,中南大学湘雅医院输血科,43,2010-2012住院病人人均用血趋势,中南大学湘雅医院输血科,44,回收式自身输血对受血者凝血功能的影响,输入自身腹部血2个血容量，经常会造成严重的凝血障碍输入自身胸腔血25%的血容量，凝血因子降低20%输入回收红细胞1.5L时，凝血功能明显下降,中南大学湘雅医院输血科,45,回收式自身输血受血者血浆和冷沉淀输注指南,出血倾向明显，PT、APTT正常值的1.5倍循环血蛋白水平低下（20-25g/L）胶体渗透压不能维持输入回收红细胞1.5L动态监测凝血功能一旦有输注指征，血小板、血浆、冷沉淀应早期足量,中南大学湘雅医院输血科,46,回收式自身输血对受血者白细胞的影响,术后当天，由于血液流入体腔、抽吸过程中与空气接触、激活补体引起白细胞聚集等因素，可以是白细胞一过性降低术后第一天白细胞从边缘池移动到循环池白细胞数快速增加术后一周由于白细胞生成素增加，可以观察到第二期的白细胞数增加,中南大学湘雅医院输血科,47,回收式自身输血的临床应用,心血管手术,稀有血型患者,矫形手术,创伤,宫外孕破裂,骨科手术,肝脏手术,脾切除术,神经外科手术,脊柱外科手术,中南大学湘雅医院输血科,48,心脏手术,建议心血管手术洗液对杯容积的比例为4:1平均回收Hct4050%的红细胞1.25.7L减少异体红细胞用量4275%，平均每例病人减少2.875.4U并发症：FDP水平升高，但未见血管内凝血的症状,中南大学湘雅医院输血科,49,矫形外科及骨科,矫形外科手术洗液对杯容积的比例为7:1，因为回收的血液含有较多的碎屑，如骨、脂肪、骨水泥碎片血液是间断性吸出，故红细胞得率低回输时要用40的滤器（吸出时是170）儿科病人的儿童杯为125ml。为防止儿童的收集量不足，可在贮血器中加入供者RCC,中南大学湘雅医院输血科,50,肝脏手术,原有肝脏疾病血小板及凝血因子丢失大出血凝血异常肝组织释放活性酶以上这些使输血复杂化，要求高端血液回收机及先进、及时、准确的实验室结果,中南大学湘雅医院输血科,51,妇科手术,剖腹产和宫外孕使用回收血有争议有残留的羊水等促凝血物质或胎儿残留物，可以使病人在回输血后引起DIC胎儿红细胞可使母体致敏，产生抗体，如抗D抗体子宫内膜异位,中南大学湘雅医院输血科,52,血液回收禁忌症,被微生物污染的血液被肿瘤细胞污染的血液视为相对禁忌。过滤、离心、洗涤都不能去除癌细胞。贮存21天后，恶性肿瘤细胞仍能引起转移灶冲洗液中含有消毒剂及钙剂使用了微晶胶原止血剂（聚合物），能通过40的滤器,中南大学湘雅医院输血科,53,血液回收禁忌症,嗜络细胞瘤回收血可造成阶段性高血压先天性血红蛋白病：地中海贫血、镰形细胞贫血离心杯内可见沉淀物,中南大学湘雅医院输血科,54,血液回收机操作要领,采血前用抗凝液（1000mlNS+30000IU肝素）灌注，减少细胞损伤500ml吸出血加入100ml抗凝液用ACD或CPD，则抗凝剂与血的比例为1:7使用直径大的钟形吸盘能明显减少溶血管道打结会造成溶血，必须防止回收血时间：术中+术后6小时,中南大学湘雅医院输血科,55,血液回收机操作要领,成人杯一般为250ml，吸入血达到400ml才开始回收吸入血5000ml时，需更换储血罐洗液必须加温加大洗涤液剂量不能增加游离血红蛋白去除率术后用广谱抗生素3天,中南大学湘雅医院输血科,56,回收血液并发症（通常都是由技术欠缺所致）,血液回收综合征出血异常肾功能不全感染心脏并发症术后贫血,中南大学湘雅医院输血科,57,回收血液综合征,PaO2突然下降，PCO2升高肺水肿、全身水肿广泛出血白细胞数快速增加，血培养阴性ARDS,中南大学湘雅医院输血科,58,回收血液综合征的产生原因,是向枸橼酸抗凝血中加入了含钙的洗液，激活瀑布过程，产生凝块、碎屑洗涤不充分输入盐水太多,中南大学湘雅医院输血科,59,回收血液综合征的治疗,该病死亡率高，预防为主使用足量肝素及无钙洗液可避免人工辅助呼吸抗凝治疗2040mg速尿利尿血液净化用肝素中和及输入新鲜冰冻血浆没有疗效,中南大学湘雅医院输血科,60,出血异常,洗涤不充分去除肝素不充分技术操作有误，吸力太强机器性能不好凝血因子及血小板补充不及时，剂量不够,中南大学湘雅医院输血科,61,操作时需要动态观察的指标,血常规尿常规凝血四项+FDP+ACT（促凝血时间）PEG游离血红蛋白测定：平均为0.04mmol/