右美托咪定在颈动脉内膜剥脱术患者中的应用

右美托咪定在颈动脉内膜剥脱术患者中的应用,男性,74岁,“反复头晕2年，加重1周”入院。当地医院颈动脉B超提示双侧颈动脉增厚伴斑块，右侧颈总动脉狭窄（50-69%），双侧颈内动脉狭窄（双侧：50-69%）。考虑脑供血不足，颈 动脉狭窄，予以住院对症保守治疗，症状缓解。出院后症状复发，一周 前出现恶心，偶有呕吐。既往有“高血压病”4-5年，规则口服非洛地平治疗高血压。一年前因肺 癌行开胸肺癌根治术。否认有心脏病及糖尿病史。,现病史,查体 T：36.3度；P：64次/分；R：20次/分；BP：117/68mmHg；精神软，双侧瞳孔3mm，等大等圆，反射灵敏，未见眼震，双侧鼻唇沟等浅，伸舌居中，四肢肢体肌力5级，双侧腱反射+，肌张力无亢减，双侧病理征阴性。呼吸音粗；四肢动脉搏动对称；颈动脉区未闻及杂音。辅助检查 CBC、CX3大致正常; CX4:谷丙59IU/L,谷草48IU/L; PT、APTT正常；入院第一次ABG（21%氧浓度）：PH7.332,Paco2 55.2 ,Po2 11o, SBC(标准碳酸氢根）25.5，HCO3-(碳酸氢根浓度）28.6；第二次ABG复查PH 7.332,Paco248.9,Po2 116. 心电图检查正常 胸片：两肺纹理增多紊乱，两肺气肿考虑，左下肺野肺大泡考虑。,心超：颅脑增强MR,颈部CTA,颈部B超,手术指证明确，择期手术； 麻醉面临系列问题： 1、如何选择麻醉方式和药物？ 2、如何保证术中脑循环的稳定，保证脑的氧供？ 3、如何避免颈动脉开放后脑过度灌注？ 4、如何使得患者能在术后尽早拔管？（外科医生）,手术适应症：症状性中度以上狭窄（50%） 症状性严重溃疡斑块病变 无症状重度狭窄（80%）,麻醉过程,选择麻醉方式：全身麻醉 监测措施：有创血压、熵指数（ENTROPY）、经颅多普勒血流（TCD）、EEG等诱导和维持:负荷剂量1mcg/kg/10min 静脉注射异丙酚(1.5mg/kg)、顺式阿曲库铵（0.15mg/kg)、舒芬太尼（20mcg）术中泵注瑞芬太尼（0.01 mcg/kg/hr ）及右美托咪定 （0.2 0.4 mcg/kg/hr） 维持，吸入低浓度的七氟醚（0.5-0.8MAC)。,相关注意事项,由于手术切口位置较高，需要经鼻插管术。准备适当血管活性药物，根据情况准备NTG、去氧肾上腺素、佩尔等。如果一侧颈动脉阻断后对侧脑血流下降明显（如35%），需要借助药物维持较高的血压。血管吻合开放后血压不宜过高，参照TCD结果，适当控制血压以及防止血流动力学波动。,颈动脉阻断,动脉吻合毕,手术结束后,术后患者自主呼吸恢复良好，耐受气管导管，75%吸氧状态下SpO2保持 满意。循环系统较稳定，血压及心率波动在基础值25%以内。 术毕复查动脉血气参数正常后拔除气管导管。常规送ICU继续观察复苏。,呼吸管理:术中呼吸机控制呼吸（PCV模式)，维持PaCO2正常或稍低,避免高碳酸血症引起的“脑内盗血”及交感神经活性增强。根据血气结果调整呼吸机参数。 循环管理维持循环稳定，保护重要脏器的功能。 颈动脉窦旁局麻药浸润，预防手术刺激致突发性低血压及心 动过缓。结合TCD监测，在手术颈动脉阻断前及开放后适当调整血压保 证良好的脑灌注。液体适当控制。,术前,术后,术后颈部CTA复查,讨论,患者年龄特点,60-79岁占70%,合并其他疾病,1、创建理想的手术条件,维持良好稳定的术野,避免呛咳躁 动。2、维持足够的脑血供和氧合，尤其是维持在颈动脉阻断期 间及开放后脑血流的稳定，避免缺血及过度灌注。3、维持全身的血流动力学的平稳，保证重要脏器如心、肺、 肾等不受损伤。4、减少应激反应和不良刺激的伤害5、尽量在手术室提供平稳、快速的苏醒，便于及早进行神经系 统的评估。,麻醉管理目标,CEA的麻醉管理,术前准备围术期监测麻醉方式选择麻醉药物选择术后拔管,围术期监测,TCD持续监测大脑中动脉血流，提供全程的血流动力学信息，还可检出术侧大脑中动脉内的血栓和气栓；根据血流速度，提示发生高灌注综合症的风险。越来越广泛应用于颈动脉狭窄的诊断及术中、术后的监测中。 围术期监测,麻醉深度监测,脑电图监测,TCD监测,围术期监测,麻醉方式的选择,目前尚无定论何种麻醉方式最佳！,麻醉药品的选择 降低脑代谢率 对缺血脑组织有一定保护作用 起效快、作用时间短、可控性 好,1、静脉麻醉：短效的阿片类药物（瑞芬太尼）+ 静脉麻醉药 异丙酚/右美托咪定。2、吸入麻醉：异氟醚、七氟醚,麻醉维持用药,右美托咪定,1、选择性2受体激动剂，作用于中枢蓝斑区 镇静作用。2、激动中枢2受体 镇痛作用。3、降低机体儿茶酚胺浓度 减轻应激反应 降低血压和心率（中等程度）。4、镇静易唤醒，不抑制呼吸。 4、延迟复苏？（年龄？剂量？）,通过观察BIS值，作者发现负荷剂量1g/Kg/10min可以满足1小时内的手术镇静，持续泵注0.2g/Kg/hr能提供90min分钟内手术的镇静。,右美托咪定不增加围术期颈动脉分流术,1、尽管右美托咪定通过2B介导的血管平滑肌收缩增加脑血管阻 力，有增加脑灌注不足的风险。2、动物实验结果表明全脑缺血发生率并无明显升高。3、不影响脑功能评估和血流动力学波动。4、总发生率为4.3%左右。,Ups J Med Sci. 2013 Jun 20. Epub ahead of printEffect of dexmedetomidine on plasma brain-derived neurotrophic factor: A double-blind, randomized and placebo-controlled study.,关于术毕拔管理想的麻醉应在术毕及早平稳的拔管，便于神经功能的评 估。对一些